BÜLTEN YAZILARI — 22 Mayıs 2012 at 12:24

Pilotlar ve Otomasyon

by

Pilotların otomasyona fazla güvenmeleri onların uçuş melekelerini köreltiyor.

FAA’den Kathy Abbott’un yaptığı araştırmalar, pilotların çoğunun bilgisayar destekli otomasyonla uçtuğunu, bilgisayar arızası durumunda onun yerine geçmesi gereken manüel melekelerinin, oluşan bu ‘non rutin durumlarda‘ yerinde ve zamanında kullanmak için yeterli olmadığını, bu nedenle çok basit arızalarda bile kazaların olduğunu ortaya koymuş. FAA’nin 2001-2009 yılları arasında olan 730 vaka, 26 kaza ve 9 bin 100 uçuşla ilgili yaptığı araştırmalarda, kazaların % 60′ında manüel uçuş hatası tespit edilmiş. Kazalar, pilotların uçuş kumandalarına yanlış komut verme ve upset durumlarından nasıl kurtulacağını bilmeme nedeniyle olmuş.

 

Araştırmalardan birçok kazanın sadece, pilotların emercensi durumlarda otomasyonu ne zaman ON ve OFF etmeyi bilmediklerinden olduğu ortaya çıkmış. Pilotların artık çok rutin hale gelen otomatik sistemin uçurduğu uçağın, uçtuğu pozisyonu ve konumuyla pek ilgilenmediklerini, bir olumsuzluk durumunda da neyi nasıl ve ne zaman yapmaları gerektiğini bilmediklerini ortaya koymuş.

Havayolları idarecilerinin ve eğitmenlerinin otomasyonun daha az hataya neden olduğu inancı ile bunu pilotlardan istemesi, onların da mümkün olduğu kadar manüel değil de otomasyonu kullanmalarına ve elle uçma melekelerini tamamen kaybetmelerine neden oluyor.

Öyle ki emercensi durumlarda bile uçaklarındaki sofistike otomasyonun durumu kendilerinden daha güzel idare edeceğine inanarak manüel müdahaleye çekiniyorlar.

Birçok araştırmacı bugünün en büyük probleminin pilot-computer ortaklığındaki zafiyetler olduğunu, bilgisayarların yarattığı kontrol ve arıza modlarının pilotlar tarafından tam manasıyla bilinmemesi nedeniyle aralarındaki iletişimin de en zorunlu anlarda koptuğunu gösteriyor.

Otoritelerin ve imalâtçının tavsiye ettiği ve şirketlerin de onların tavsiye ettiğiyle yetinerek daha fazlasını vermediği eğitim, pilotların şirketlerin verdiğiyle kanaat ederek uçaklarını kendi inisiyatifleriyle daha fazla öğrenmeye gayret etmediklerinden, öğrenilmesi şart olduğu halde bilinmeyen ve öğrenilmeyen birçok konu kalmaktadır. Dersanelerde bahsi geçmeyen bir duruma düşüldüğünde pilotlar ne yapması gerektiğini bilmemekte ve yanlış kararlar vermektedir. “Amsterdam kazasına neden olan bilgiler mevcut olduğu halde imalâtçı, otorite ve şirket, bu bilgileri pilotlara aktarmakta aciz kalmış, pilotlar ve dernekleri de bu konuyu kendi inisiyatifleriyle öğrenmemişlerdir.”

Uçaklarda otomasyonun devamlı artması ve pilotların bunları sadece bakarak kontrol etme durumunda kalması, insan hatasını da artırmaktadır. Sebebi de insanların bir şeye bakarken değil, bir şeyi idare ederken daha dikkatli olduğunu, ayrıca çok güvendikleri otomatik sistemleri de öyle pek yakından inceleme zahmetinde bulunmadıklarıdır.

Bilhassa uzun uçuşlarda otomasyonu kontrol etmek oldukça sıkıcı, dolayısıyla da uygulanması çok zor gelmektedir. Bütün uçak tiplerinde ve modellerinde otomatik sistemlerin neleri nasıl yapacağı standart olmalıdır.

Bir uçakta bir sistemin standart dışı dizayn edilmesi veya programlanması, pilotları yanıltarak kazaya neden olabilir. (Amsterdam kaza raporu analizi,  A/T sistem programlanması, bunun kanıtıdır.) Her pilot, kullandığı uçağın otomatik sisteminin bütün modlarını ve arıza sinyallerini çok iyi bilmelidir. Otomasyonun arızası durumunda ancak bilgili pilot doğru karar verebilir. Otomasyonun yanlış değerlendirilmesi nedeniyle birçok kazalar olmuştur ve de olmaya devam edecektir.

İnsan çok zayıf bir gözlemci olup, ilgisini çeken bir durum olmazsa çok kısa bir süre içinde sıkılmaya başlar. Pilotlar uzun uçuşlarda otomasyonun yaptığı operasyonu gözlemekten kısa sürede sıkılır. Bu nedenle otomasyonun veya pilotun doğru çalışmadığı durumlar için; uçağın düştüğü durumun aciliyetiyle orantılı şiddette bir uyarıyı zamanında verecek şekilde dizayn edilmelidir. Bugünün modern uçaklarında insanlar otomasyonu, otomasyon da insanı çok yakından izlemeli ve müdahalesini doğru ve zamanında yapabilmelidir.

 

“Cross-monitoring“

Nasıl insan doğru çalışan bir aleti yanlış okuyabiliyorsa, otomasyon da bazen yanlış sinyali doğru kabul ederek ona göre yanlış hareketler yapabilir. İşte pilot bu durumda bunu görebilecek ve doğru reaksiyonu zamanında yapabilecek kapasitede bilgili olmalıdır. (Örnek: Amsterdam kazası) Uçuş güvenliği için diğer en önemli etken de CRM olup, her iki pilot her an birbirleriyle ve otomasyonla çok iyi iletişim ve cross monitoring durumunda olmalıdır.

 

Otomasyon ve hatalar

Çağımızda otomasyonun aşırı güvenli oluşu onu daha tehlikeli yapmakta, ilk kez karşılaşılan, daha evvel bilinmeyen / görülmeyen bir hata karşısında buna karşı hazır ve eğitimli olmayan pilotlar tamamen çaresiz kalmaktadır. (Örnek: Air France kazası) Otomasyonda imalâtçının hiç düşünemediği, hiç akla gelmeyen bir arıza bazen pilotla uçağı tamamen yalnız bırakmakta, arızadan kurtuluş, pilotun bazen hisleriyle verdiği kararların doğruluğuna kalmaktadır. (http://www.tourismandaviation.com/news-4705–Qantas_Flight_QF32_updates)

Qantas olayında açıkça görüldüğü gibi, eskiden insana back up olan otomasyon, şimdi kumandaları tamamen eline almış ve insan otomasyonun back up’ı durumuna düşmüştür. Amsterdam kazasında olduğu gibi eğer otomasyon hatası pilotların algılayacağı şekilde açık ve belirgin olmazsa pilotların oluşan durumlara zamanında güvenli bir şekilde müdahale imkânı olmamaktadır. Otomasyonda güvenirliliğin sağlanması için kokpitteki her iki pilotun da iyi eğitimli olması, otomasyonun ve diğerinin yapabileceği hatalara karşı zamanında reaksiyon verebilecek kapasitede olması gerekmektedir.

 

Otomatik alarm sistemleri

Bugünün uçaklarında üç türlü alarm sitemi bulunmaktadır.

1. Uçağın sistemlerinin doğru çalışıp çalışmadığını kontrol eder. (hidrolik, basınçlama, elektrik,yakıt sistemleri)

2. Uçağın uçtuğu hava sahasını kontrol eder. Ground Proximity Warning Systems (GPWSs), Wind Shear Avoidance System (WSASs),Traffic Alert & Avoidance Systems (TCASs), Enhanced Ground Proximity Warning Systems (EGPWS), Minimum Safe Altitude Warning (MSAWs)

3. Uçağın bulunduğu konumda doğru konfigürasyonda olup olmadığını kontrol eder. (Landing gear warnings, Flap position warnings)

 

Otomasyon, Eğitim ve Manüel melekeler

Pilotlar otomasyonu yeterince öğrendiklerinde diğer eğitimlere o kadar fazla ihtiyaç olmaması yönünde bir inanış vardır. Eğitimin yüksek maliyetinden kaçınan şirketler, pilotlarının otomasyonu doğru ve yeterli bir şekilde kullanmasını istemekte fakat otomasyonun çalışmadığı durumlarda, yeterli bir manüel uçuş kapasitelerinin olup olmadığını hiç kaale almamaktadır. Manüel uçuş melekelerinin körlenmesinin en büyük sebebi, pilotların artık bu melekelerini kullanmaya vakitlerinin olmayışı ve şirketlerinin de bunu hiç desteklememesidir. Eğer kaptana bir şey olsa ikinci pilotların uçağı emniyetle indiremeyecek bir tecrübe ve eğitim düzeyinde olduğuna dair kaygılar vardır. Aşağıda anlatacağımız vakada ikinci pilot, otomasyonun nasıl çalıştığını detaylı ve doğru bilmeden uçuşa gönderilmiş; uçak, kaptanın saniyeler farkıyla kumandaları ele almasına kadar bir felâketle burun buruna kalmıştır.

 

Arap Denizi üzerinde Air India Express B738 uçağının başına gelenler

Bir Air India Express B738 uçağı 26 Mayıs’ta 113 yolcusuyla Dubai’den Hindistan’a giderken kaptan tuvalete gitmek için kokpiti terk eder. Uçak bu sırada 37 bin ft’te, otomatik pilot ve otomatik güç devrededir. Tuvaletin dolu olması üzerine geri dönmek isteyen kaptan bu sırada uçağın burnunun aniden aşağıya verildiğini, yemek servisiyle ilgili her şeyin havada uçuştuğunu, yolcuların çığlık attığını görür ve müdahale etmek ister. Fakat kokpit kapısı kilitlidir, 40 saniye gibi çok uzun bir süre sonra kokpit kapısını acil kodları kullanarak açmayı başarır ve kendini içeri atar. Bu sırada uçağın burnu 26 derece aşağıda ve 5 derece sola dönüş yapmaktadır. Uçağın sürati kırmızı limitlerde olup uçağın aşırı hız alarmı “mach overspeed” sesli uyarıları çalışmaktadır. Kaptan koltuğuna oturur oturmaz ikinci pilotun bütün gücüyle aşağıya doğru ittiği lövyeyi yukarıya çekmek için hamle eder. Daha sonra otomatik pilotu devreden çıkarmak aklına gelir. Kumandayı da ikinci pilottan alarak uçağı düz uçuşa getirir ve ardından olması gereken irtifaya çıkar. Daha sonra uçağı tekrar otomatik pilota alan kaptan uçağa ve yolcularına hiç bir hasar olmadan seferini sonlandırır.

Olayı araştıran Hindistan Sivil Havacılık İdaresi (Directorate General of Civil Aviation DGCA) aşağıdaki raporu hazırlar. (http://dgca.nic.in/accident/reports/incident/VT-AXJ.pdf) DGCA raporuna göre, kaptan kokpiti terk ettikten hemen sonra koltuğunu ayarlamak isteyen ikinci pilot kontrol lövyesine istemeden dokunur. Otomatik pilot dizaynı modunu değiştirerek CWS (Pilotların manüel olarak lövyeyi kullanması) moduna değiştirir ve pilotun dokunması nedeniyle uçağın burnu aşağı ve sola dönüş hareketine başlar. Olayların başlamasından 13 saniye sonra sesli uyarı duyulur. Otomatik sistem tekrar uçağı olması gereken irtifaya çıkarmak için uçağın burnunu havaya kaldırmak isterken hızla gelişen durumları algılayamayan pilot, uçağın doğru irtifada olduğunu düşünerek onu bulunduğu yükseklikte tutmak ister ve bunun için lövye üzerine 50 lbs. gibi ciddi bir baskı uygular. 40 saniye sonra kokpite girebilen kaptan normal prosedürler yerine direkt olarak 125 lbs bir baskıyla lövyeye müdahale ederek uçağın burnunu kaldırmaya çalışır. İkinci pilotun aşağı ve kaptanın aynı anda yukarı çekme mücadelesi sırasında uçak daha evvel kaybettiği 2 bin ft’e ilaveten 5 bin ft daha kaybeder. Bu olaylar sırasında uçak -0.2G ve +2.1G. G yerçekimi gücüne maruz kalır ve sürati de 0.888 Mach “above Mmo” ulaşır. Bu sırada yemek yemekte olan yolcuların hepsinin emniyet kemerleri bağlı olduğundan kimsenin burnu kanamaz.

DGCA, olay hakkında “Uçağın hızlanarak yere doğru alçalması, onun dizayn limitlerini aşarak bir felâkete uğramasına neden olabilirdi. Kaptanın ise normal prosedürleri takip etmeden kumandayı ikinci pilottan almak için mücadele vermesi ve bu arada olanlar uçağın pitch control kumandalarına hasar verebilirdi” şeklinde görüş bildirmiş. İkinci pilotun olayların nasıl ve neden olduğu hakkında hiç bir fikrinin olmadığı, upset durumları için simulatörde yalnız manüel uçuş pratiğinin yapıldığı, burada pilotun uçağı upset durumdan kurtarmak için otomasyona karşı mücadele verdiği yazılmış. Kokpitte tek kalan pilotun koltuğunun manüel uçuş için ayarlı, emniyet kemerlerinin bağlı olması ve oksijen maskesinin takılı olması gerekmektedir. Upset durumlarında ise ilk olarak otomasyonun devreden çıkararak manüel olarak upset’ten kurtulmaya çalışılmalıdır.

Olaylar sırasında oldukça meşgul olan ikinci pilotun kilitli kapıyı açmaya fırsat bulamadığı bu nedenle kaptanın duruma müdahalesinin geciktiği görülüyor. Bu olaydan ders alan Hindistan otoriteleri kokpitte hiçbir pilotun yalnız bırakılmamasını, kabine gitmiş olan pilot geri dönene kadar kokpitte bir kabin görevlisinin beklemesini istiyor.

Hindistan’daki gazete haberlerinde 1000 saatlik uçuşuyla Indian Airlines’da ikinci pilot olarak uçan 25 yaşındaki Rahul Yadav’ın 9 Ekim tarihinde hapse atıldığı haberi var. Suçu aslında 22 saatlik uçuşunu 200 saat göstermek ve commercial pilot lisansı alarak Indian Havayolları’nda işe başlamak. Rahul’un babası Jaipur Yadav, Hindistan Sivil Havacılık Otoritesi’nde (DGCA) görevli. Mangalore uçak kazasından sonra işlerini ciddiye alan Hindistan otoritesi, Rahul’un de mezun olduğu Rajasthan State Flying School’dan mezun 14 genci daha lisanslarında sahtecilik yaptığını tespit etmiş. Bu durumun sıradanlaştığı, uçuş saatlerinin ve sertifikaların para karşılığı verildiği gibi birçok ihbar alan otoriteler, diğer uçuş okullarını mercek altına almış. Hattâ bu durum Filipinler’deki uçuş okullarına kadar bulaşmış.

Başka bir olay: Finnair’e ait bir A-320-200 uçağı 105 yolcusuyla Budapeşte’den kalkıp Helsinki’ye inerken, uçağın kaptan pilotu, 1300 ft’te önce flap 3, daha sonrada full flap istemiş. İkinci pilot istenilenleri doğru olarak tekrar ettiği halde flapları içeri çekmiş. Uçağın sürati o andaki konfigürasyonun gerektirdiği süratin 14 knots altına düşmüş. Auto throttle sistemi uçağı Alpha moduna sokmuş, kaptan uçağın burnunu aşağı alarak yüksekliğini süratle takas ederek stall’dan kurtarmış ve pass geçerek 15 dakika sonra inişini yapmış. Finlandiya otoriteleri rapora tamamen otomatik uçulan ve çok rutin bir uçuşu sadece seyretmeyle görevlendirilen ikinci pilotun artık uçuşun sonlarına doğru konsantrasyonunun tamamen bozularak dikkatinin dağıldığını yazmış. AIBF raporu, flapların içeri alınması nedeniyle uçağın 171 knots olması gereken süratinin 157 knots’a kadar düştüğünü, kaptanın süratini stall üstüne çıkarabilmek için 600 ft kaybederek glide slope’un altına düştüğünü ve 635 ft’e kadar alçaldığını kaydetmiş. İkinci pilot olayların nedenini izah edememiş.

Hazırlayan: Ünal Başusta  (http://www.airkule.com/default.asp?page=yazar&id=561)

Yorumlar