BÜLTEN YAZILARI — 30 Haziran 2012 at 11:38

Fotorefraktif Keratektomi Sonrası Uçuştan Ayırma Olgusu

by

Fotorefraktif keratektomi (PRK) literatürde geniş bir şekilde çalışılmış olup, havacılıktaki potansiyel uygulamaları gözden kaçmamıştır. PRK ve laser in-situ keratomileusis (LASİK) gibi korneal refraktif cerrahilerin (KRC) komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Genel olarak tahmin edilebilirliği, düşük komplikasyon oranları, yüksek başarı oranı, stabilitesi ve güvenirliği PRK’nın, uçucularda uygulanmasının kabulünde önemli olmuştur. Bu nedenle U.S. Hava Kuvvetleri (USAF) PRK’yı, Ağustos 2000′de USAF Havacılık ve Özel Görev Fotorefraktif Keratektomi Waiver ve Surveillance (İstisnai karar ve Gözetim) Programı altında kabul etti. LASİK, 2006′da başlangıçta bazı uçucu personel için kabul edilmişken daha sonra 2007 yılında tüm USAF uçucuları için genişletilmiştir.

USAF uçucucıları, kariyerleri boyunca katı görsel kuralları karşılamak zorundadırlar. Refraksiyon kusurları ilk defa 1975 yılında -1,5 diyoptri miyopiye kadar olan adayların pilotaj eğitimine uygun olabilecekleri şeklinde genişletilmiştir. KRC’nin kabulünden önce sadece gözlük ve kontakt lensler (KL), USAF pilotlarının standart altı görmelerini düzeltebilen yöntemler olarak bulunmaktaydı. Askeri havacılıkta rutin KL kullanımının sık görülen komplikasyonları: Korneal yabancı cisimler, uçuş esnasında akselerasyon (+Gz) etkisiyle yer değiştirmiş veya kaybolmuş KL, rölatif kuru ve %5-15 nemli kokpitte hidrasyon zorlukları (göz kuruması), vs’dir. PRK’nın komplikasyonları olarak da şunlar söylenebilir: Refraktif aşırı düzeltme, az düzeltme, ablasyon zon desantralizasyonu, indüklenmiş astigmatizma, dik santral adacık, görsel distorsiyonlar, gece kamaşmaları, halo, gecikmiş epitelyal iyileşme, epitelyal erozyonlar, steril korneal infiltrat, mikrobiyal ve immünolojik keratit, kuru göz sendromu ve herpes simpleks reaktivasyonu bulunmaktadır.

USAF Brooks City-Base (San Antonio, TX) Havacılık ve Uzay Tıbbı Merkezi’nin Konsültasyon Servisi’ndeki (ACS) bilgilerin gözden geçirilmesiyle 4 Ocak 2010 itibarıyla %19,9′u pilot olan ve KRC’nin bir formu uygulanan (çoğunlukla PRK) 1975 USAF hava personeli belirlenmiştir. Bazı USAF hava personelinin geçici olarak PRK’ya bağlı komplikasyonlardan dolayı geçici olarak uçuştan kesilmesine rağmen, bu makalede USAF pilotu olup PRK sonrası ilk kalıcı uçuştan kesilen pilot bildirilmektedir.

OLGU46 yaşında, total 3,920 saat askeri uçuşu olan C-130 kıdemli pilotu. Her iki gözünden VİSX Star S4 Excimer Laser cihazı ile 21 Nisan 2008 tarihinde (bazal refraksiyonları sağ gözde +1.00-1.00×82 ve sol gözde +1.00-1.00 x95 ve düzeltilmemiş görme keskinliği sağ gözde 20/40 sol gözde 20/25) komplikasyonsuz PRK geçirmiştir. Geçmiş oftalmolojik üyküsünde bir özellik yoktur. Postoperatif dönemde uçuştan kesildiğinde korneal inflamasyon, rahatsızlık hissi ve skar gelişimini azaltmak için her iki gözüne topikal %0.1 florometalon asetat (FA) günde 4 kez uygulanmıştır.

Postop 7. gündeki optometrik takipte düzeltilmemiş uzak görme keskinliği (UDVA) sağ ve sol gözlerde sırasıyla 20/40 ve 20/25 olarak bulunmuştur. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği her iki gözde 20/15 olarak tespit edilmiş, rezidüel refraktif hata ise sağ gözde

-2.00+0.75×126, sol gözde -0.25+0.75×137 olarak bulunmuştur. Göz içi basıncı (GİB) aplanasyon yöntemiyle her iki gözde 21 mmHg olarak ölçülmüştür.

Hasta cerrahiden 24 gün sonra sağ gözde bulanık görme, subjektif azalmış kontrast ve azalmış renk algılama hissi ile uyandı; her iki gözde ağrılı göz hareketleri eşlik ediyordu. Aynı gün yapılan optometrik değerlendirmede sağ gözde 52 mmHg, sol gözde 42 mmHg şeklinde yükselmiş göz içi basınçları bulundu. Hastaya tedavi olarak hemen %2 pilokarpin damla 4 saatte bir %0,5 timolol damla günde 2 kez başlandı ve FA günde 2 kez olacak şekilde azaltıldı. Nonkontakt (NCT) GİB ölçümleri 2 saat sonra her iki gözde 22 mmHg olarak ölçüldü. Renkli görme, kontrast sensitivite, ve fundus muayene bulguları o gün yapılan vizitte not edilmemişti.

Cerrahi sonrası 29. gün fundus muayenesinde sağ gözde optik disk ödemi görüldü. Aynı gün yapılan oftalmoloji konsültasyonunda her iki gözde aplanasyon GİB değeri 33 mmHg olarak bulundu, sağ gözdeki optik disk ödeminin ya non arteritik Anterior İskemik Optik Nöropati (AİON) veya bulbar optik nörite sekonder olabileceği düşünüldü (Şekil 1). PRK’dan 30 gün sonra çekilen disk fotoğrafları sağ gözde optik sinir ödemi ve sol gözde normal görünümlü optik diski göstermekteydi. Etkilenmeyen normal sol optik diskde minimal çukurluğu olan ve AİON’ye yatkınlık yaratan bir anatomi görülmekteydi, bu durum sıklıkla ‘disc-at-risk‘ olarak tanımlanmaktaydı.

Hastaya gece topikal %0.03 bimatoprost, oral acetazolamid 250 mg (günde 2 kez) ve 325 mg aspirin (günde 1 kez) tedavi başlandı ve FA 4 gün içinde hızlı bir şekilde kesildi. Ertesi gün yapılan kontrol muayenesinde GİB sağ gözde 13 mmHg, sol gözde 15 mmHg olarak ölçüldü.

Akut görme kaybından 8 gün sonra çekilen beyin ve orbita MRG normal olarak bulundu. Haziran 2008′de yapılan nöro-oftalmoloji konsültasyonu ile steroide bağlı oküler hipertansiyona sekonder gelişen AİON tanısı konuldu. Hasta, Şubat 2009′da ileri inceleme için ACS’ye refere edildi. O dönemde yapılan muayenede UDVA sağ gözde 20/50, sol gözde 20/17 olarak bulundu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/50 ve sol gözde 20/15 düzeyinde, rezidüel refraksiyon ise sağ gözde -0.25+0.25×105, sol gözde pl+0.25×172 idi. Sağ gözde ciddi görme alanı daralması mevcuttu, sağ gözde hafif RAPD, çoklu renk görme tarama testinde tespit edilen ve anamoloskop testiyle hafif olduğu teyid edilen edinsel kırmızı/yeşil renk görme bozukluğu bulundu. İlâve olarak hastanın sağ gözde kontrast sensitivitesi ve uzak stereopsisi azalmış (40 arc/s) olarak tespit edildi. Sol gözde renk görme ve kontrast sensitivite normaldi. Bu komplikasyonlara ve rezidüel görsel fonksiyon kaybına bağlı olarak hasta kalıcı olarak uçuştan kesildi.

TARTIŞMA: Anterior iskemik optik nöropati, 50 yaşından sonra görülen en sık akut optik sinir hastalığıdır; görme keskinliğinde, görme alanında, stereopsis ve renk görmede bozulmayla giden görsel fonksiyon bozukluğuna sebep olur. AİON, optik disk ödemine sebep olan optik sinir başının suboptimal oksijenizasyonuna bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.

Optik disk sirkülasyonundaki yetmezlik, olayı başlatan sebep olarak öne sürülse de, subklinik iskeminin optik sinir liflerinin, destek yapılarının ve kapillerlerin diskte sıkışmasına bağlı olduğu hipotez edilmektedir. Konjenital olarak küçük ve kalabalık optik diskte subklinik iskemiden enfarkta geçişin daha fazla olduğu öne sürüldüğünden bazı yazarlar tarafından ‘disc-at-risk’ olarak tanımlanmıştır. Hipermetropi AİON gelişimi için muhtemel risk faktörü olarak belirtilmiştir. Son olarak, optik sinir başının lateral ve medial kısa posterior silier arter tarafından beslenen vasküler watershed zon içerisindeki optik sinir başının pozisyonu ilave faktör olabilir.

Korneal haze gelişimi refraktif cerrahinin bilinen bir komplikasyonudur, ancak postoperatif topikal steroid göz damlaları ve non steroid antiinflamatuar tedavi korneal inflamasyon ve takip eden haze gelişimini azaltmaktadır. Oküler steroid kullanımına bağlı komplikasyonlar açıkça belirtilmiştir. Literatür gözden geçirildiğinde popülasyonun %18-40′ının steroid hassas olduğu görülmektedir; birkaç haftalık topikal oküler steroid kullanımı ile GİB’de akut yükselme yaşamaktadırlar. Bu oran daha önce primer açık açılı glokom tanısı alanlarda %46-92′ye kadar yükselmektedir. Toplamda postoperatif dönemde topikal steroid kullanılırsa hastaların %12-25′inde GİB 24 mmHg ve daha üstüne çıkmaktadır. GİB’nin steroide bağlı olarak trabeküler ağda morfolojik ve fonksiyonel değişikliklerle arttığı düşünülmektedir.

AİON sonrası Havacılık tıbbında uçuşla ilgili ek stres faktörlerinin tekrar eden maruziyetini dikkate almak gerekir. AİON patofizyolojisi, 8-10 bin ft (2,438-3,048 m) gibi basınçlı kabin yüksekliklerinde ve artan G yükünde (+Gz) hipoksiye hassasiyetin arttığını göstermektedir. ‘Disc at risk‘ gibi anatomik olarak kalabalık optik sinir başı durumları ek endişe yaratır. Uçucularda bu tip optik disklerde riskin arttığını gösteren bilinen çalışma olmamasına rağmen ACS’de değerlendirilmiş, irtifada relatif hipoksiye, şüpheli DCS ve yüksek G kuvvetlerine bağlı olarak iskemik hale geçen ‘disc-at-risk’ bulunmaktadır.

Bu olgu USAF havacılarında PRK sonrası ilk kalıcı uçuştan kesilme vakası olmasına rağmen bir başka USAF pilotu PRK sonrası 1 yıl uçuştan kesilmeye sebep olan bilateral AİON yaşamıştır. Görme düzeyi 20/20′ye dönmesine rağmen, AİON’daki hassas sinirlerin teorik olarak yüksek G kuvvetleri ve kabin basıncı kaybı durumlarında tekrarlayıcı maruziyet riski nedeniyle günlük 325 mg aspirin tedavisi başlanmıştır. Ayrıca yüksek performanslı olmayan uçaklarda ve 8 bin ft’den (2,438 m) fazla olmayan kabin irtifaında uçuş müsaadesi verilmiştir.

Literatürde çok sayıda KRC sonrası akut intraoküler basınç yükselmesine bağlı gelişen kalıcı görme kaybı olgu bildirilmiştir. Bu olguların çoğunluğunda görme kaybı glokomatöz hasara bağlıdır; ancak disk ödemi tanımlanamadığı için AİON gözden kaçmış olabilir ve/veya AİON başlangıç hızı tam olarak belirlenememiş olabilir. Ancak bu olguda, topikal steroid kullanımı ile akut intraoküler basınç yükselmesine bağlı olarak hassas anatomik kalabalık diskte artmış AİON gelişim riskinin olduğu kanaatine varılmıştır.

KRC’de ileri teknikler geliştikçe komplikasyon oranları azalacak ve görsel keskinlik sonuçları daha iyi olacaktır. Uçucularda olduğu gibi katı mesleki görsel gerekliliğin olduğu olgularda, fonksiyonel azalmanın uçuş kariyerini potansiyel olarak etkileyeceği nadir komplikasyonlar dahi tamamen tartışılmalıdır. Ek olarak bu hastaların postoperatif tedavileri çok titiz olmalıdır.

Sonuç olarak 30 mmHg üzerinde olan artmış GİB’de basınç düşürücü tedaviye yanıtın değerlendirilmesi durumunda tedavinin başlangıcından sonra 48 saat içindeki takip uygun değildir. Bu pilotta GİB düşürücü tedavinin başlamasından sonra 5. günde GİB 30 mmHg’ye yükselmiştir. Ayrıca bazı disklerin, KRC sonrası GİB yükselmesine bağlı olaylara, özellikle uçuşla ilgili ek stres durumlarına daha hassas olduğunu öne sürmekte, disc-at-risk’li hastaların daha sıkı takip edilmesini, KRC sonrası steroid kullanımına bağlı GİB yükselmesi durumunda agresif GİB düşürülmesi gerekliliğini öne sürmekteyiz.

Kaynak: Davis RE, Ivan DJ, Rubin RM, Gooch JM, Tredici TJ, Reilly CD. Permanent grounding of a USAF pilot following photorefractive keratectomy. Aviat Space Environ Med 2010; 81:1041-4.

Çevirenler: Doç. Dr. Şansal Gedik, Yrd.Doç.Dr. Berker Bakbak (Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı)

Yorumlar