BÜLTEN YAZILARI — 30 Haziran 2012 at 12:13

Crohn Hastalığında uçuşa uygunluk

by

Crohn, ağızdan perianal bölgeye kadar tüm gastrointestinal sistemi (GİS) etkileyebilen, nedeni tam olarak aydınlatılamamış, kronik ve tekrarlayan bir inflamatuar hastalıktır. Crohn ve Ülseratif Kolit (ÜK) hastalığı genetik ve çevresel faktörlerin etkisi ile normal barsak florasındaki mikroorganizmalara karşı ortaya çıkan mukozal T hücrelerinin aktivasyonu ile karakterize durumlardır. Crohn hastalığının insidansı yılda 100.000 kişide 5; prevalansı ise 50-90/100.000 kişidir. Crohn hastalığı riskini artıran etkenler arasında genetik yatkınlık, sigara (ÜK’den farklı olarak), rafine şekerden zengin diyet sayılabilmektedir. Gastrointestinal kanalın atlamalı lezyonlar ile transmural granülomatöz inflamasyonu Crohn hastalığı için karakteristiktir.

Hastalığın kliniğinde tipik olarak aralıklı alevlenmeler ve remisyon dönemleri birbirini takip etmektedir. Tipik bulguları ishal, kolik karın ağrıları, kilo kaybı ve subfebril ateştir. Bu semptom ve bulgular hastalığın durumuna ve ciddiyetine göre değişmektedir. Anatomik yerleşim sıklığı olarak Crohn hastalığı, 1/3 vakada sadece ince barsak tutulumu, %40-50 ileokolit şeklinde (distal ileum ve çekum), %25 vaka ise sadece kolonda sınırlı şekilde seyretmektedir. Yani hastaların %75′inde ince barsak tutulumu gözlenmektedir. Üst GİS tutulumu diğer herhangi bir yer tutulumu kadar nadir gözlenmektedir. Barsak dışı tutulumlar arasında reaktif artropatiler, ankilozan spondilitler, üveit ve episklerit gibi göz tutulumları, eritema nodozum ve piyoderma gangrenozum gibi cilt tutulumları, tromboemboli ve primer sklerozan kolanjit yer almaktadır. Uzun süreli aktif Crohn hastalığı olanlarda nadir olmakla beraber artmış ince barsak adenokarsinomu riski ve uzun süren Crohn koliti bulunması durumunda ise artmış kolon kanseri riski bulunmaktadır.

Tanıda klinik ile beraber endoskopik ve kontrast radyografik bulgular değer taşır. Kolonoskopi, kolon tutulumu olup olmadığını anlamak için yapılabilir. Biyopsi tanıyı kesinleştirir fakat tanısal değeri düşüktür. Tanıda yardımcı olarak ANCA, p-ANCA, ASCA ve OMP-C gibi serolojik markırlar da yardımcıdır.

Tedavi her hastada farklı olmakla beraber genellikle yaşam kalitesini artırmaya yönelik plânlanmaktadır. Tıbbi tedavi akut alevlenmeyi ortadan kaldırmak ve remisyonları devam ettirmek için, cerrahi tedavi ise intestinal komplikasyonlar ve tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı durumlar için tercih edilmektedir. 5-ASA ve mesalamin tedavisi akut alevlenmelerde etkili olmasına rağmen ÜK’den farklı olarak idame tedavisinde yeri tartışmalıdır. Diğer seçenekler arasında antibiyotikler, steroidler, 6-merkaptopürin ve anti-TNF yer almaktadır. Hastaların yaklaşık %80′i cerrahi gerektirmekte ve bunlarında yaklaşık yarısı yeniden bir cerrahi tedavi gerektirmektedir. Post operatif rekürrens riski her yıl için %10-15 gibi yüksek seyretmekte, ilk episod sonrası uzun remisyon oranı ise %10-20 gibi düşük seyretmektedir. Tedavisiz ilk 1 yıllık relaps oranı %30, ilk iki yıl için ise %50 olmaktadır.

Uçuşa Uygunluk Değerlendirmesi: Öncelikle Crohn hastalığının şu an için kesin bir tedavisinin olmadığı akılda tutulmalıdır. Semptomların sıklığı, karakteri ve ilgili komplikasyonlar nedeniyle Crohn hastalığı uçuştan elenme nedenleri arasında yer alır ve hastalığın şu anki statüsü bakımından uçuşa uygunluk kısıtlamaları belirsizdir. Bunun en önemli nedeni hastalığın genç yaşlarda başlıyor olması ve alevlenme ve remisyon seyrinin öngörülebilir karakterde olmamasıdır. Hatta ishal ve sıkışma durumları bile tek başına uçuş esnasında sorun yaratabilir. Semptomların değişken karakteri ve öngörülebilir olmaması, karın ağrıları, barsak obstruksiyonu ve perforasyonu riski, abseler, kronik ishal, kansızlık, safra ve böbrek taşına yatkınlık, kronik ilaç kullanımı ve ilgili yan etkiler hastalık ile ilgili havacılık tıbbı açısından ciddiye alınması gereken durumlardandır.

Anemi hipoksiye yatkınlığı artırır. 10 gr/dl altındaki hemoglobin değerleri sivil havacılıkta uçuşa engel teşkil etmektedir. Kullanılması planlanan tüm ilaçlar uçuş emniyetini riske atma ihtimali açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Örneğin günde 20 mg veya daha yüksek eşdeğer dozda prednizon kullanımı sivil havacılıkta uçuşa engel teşkil etmektedir. Ayrıca böbrek taşı gibi barsak dışı komplikasyonlar da endişe kaynağı olarak değerlendirilmektedir. Uzun dönemde artmış kanser riski de göz önünde bulundurulmalıdır. Hastaların %15-20’sinde apse, %20-40′inde fistül, %25′inde ise safra taşı oluşmaktadır. Sülfasalazinin doz bağımlı toksik etkileri ve hipersensitivite reaksiyonları da olabileceği değerlendirilmelidir.

Sadece kalın barsakta sınırlı bir Crohn hastalığı havacılık tıbbı açısından daha az problematiktir ve uçuculuk değerlendirmesi açısından ÜK gibi değerlendirilebilmektedir.

Tıbbi Değerlendirme: Başlangıç muayenesinde tam kan sonuçları ile birlikte dahiliye ve genel cerrahi konsültasyonu önerilmektedir. Ayrıca ilaç kullanımı ve ilgili hastalıklar da göz önünde bulundurulmalıdır.

Uçuştan Elenme Şartları: Hastalığın, uçuş emniyetini riske sokabilen herhangi bir ilaç kullanımı olmadığı durumlarda da stabil seyredebilmesi istenmektedir. Hastalığın uçuş esnasındaki inkapasitasyon potansiyeli uygun konsültasyonlarla ortaya konarak herhangi bir farklılık durumu mutlaka sivil veya askeri havacılık kuruluna bildirilmelidir. Hastalık eğer stabil seyrediyorsa uçucunun uçuşa dönüşü için uğraşılmasında fayda vardır. Genel olarak cerrahi gerektiren hastalarda önemli derecede rekürrens riski bulunmaktadır. 5-ASA analogu ile post-operatif profilaksi ile rekürrens oranlarının ciddi derecede düştüğü de göz önünde bulundurulmalıdır.

İkinci alevlenme durumu olan ince barsak tutulumlu Crohn hastalığında 12 aydan fazla bir remisyon varsa uçuşa uygunluk söz konusu olabilir. Başlangıç pilotaj muayenesi durumlarında Crohn hastalığı elenme sebebidir ve kısıtlama ile uçuş verilmesi uygun değildir.

Askeri Deneyim: Crohn hastalığı olan yaklaşık 16 askeri uçucu değerlendirilmesinde 10 personelin uçuşa dönüşü uygun görülmüştür (%62,5).

Sivil Deneyim: Sivil havacılığın tüm sınıfları için tıbbi sertifikasyon elde edilebilir. Gastroenterolojik konsültasyon ile onaylanan cerrahi girişim sonrası tam iyileşme durumu sertifikasyon için değerlendirilebilir. Profilaktik tedavi ve düşük doz prednizon (ör. 20 mg/gün’den az dozda) eğer bir yan etkisi yoksa kabul edilebilir. Difenoksilat veya loperamid kullanımı havacılıkta 12 saat uçuş görevinden kısıtlamayı gerektirmektedir. 2006 yılı itibariyle FAA, 987 birinci sınıf, 809 ikinci sınıf ve 1869 üçüncü sınıf sağlık sertifikasyonunu onaylamıştır. Bu rakamlar tüm kolitleri kapsamaktadır, zira FAA istatistiksel bakımdan şu ana kadar Crohn koliti ile diğer ülseratif kolit formlarını ayırmamıştır.

Kaynak : The American Society of Aerospace Medicine Specialists (ASAMS) Aerospace Medicine Practice Guidelines.

Çeviri : Dr. Savaş İLBASMIŞ, Hava ve Uzay Hekimliği Uzmanı, Eskişehir

Yorumlar