Yazar : Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç
Yayınlanma tarihi : 1 Mart 2022
https://www.airkule.com/yazar/YORGUN-PILOT-TEHLIKELI-PILOTTUR/2776/
Yorgunluk, çalışmanın doğal sonucu olduğu kadar, insan bedenini dinlenmeye yönlendiren bir savunma mekanizmasıdır. Eski zamanlardaki çalışma temposu insanları zihnen ve bedenen aşırı zorlamadığı için yorgunluk kavramı günlük yaşamda çok yer tutmazdı. Batı dillerine etimolojik olarak girişi 350 yıl öncesine kadar gider. Çağımızın hızlı tempolu, rekabetçi, tüketim toplumlarında çalışan nüfusun %7-45’i (ortalama %20’si) yorgunluktan yakınır ve daha çok zihinsel belirtilerini gösterir. Bunun teknoloji ve otomasyon sistemlerinin yardımıyla çözülecek gibi olmadığı da görülmektedir. Artık yorgunluk, modern insana özgü bir nitelik haline gelmiştir (homo fessus) (1,2).
Havacılıkta yorgunluk ICAO tanımına göre; fiziksel ve zihinsel yoğun uğraş, uzamış uyanıklık süresi (uyku yoksunluğu) ve biyoritim karmaşası sonrasında ortaya çıkan bedensel ve zihinsel bir yetmezlik halidir. Pilotun uyanıklık halini, durumsal farkındalığını, psikomotor performansını ve uçak üzerindeki kumanda / kontrolünü bozar. Etkileri yönünden uyuşturucu bir ilaca benzetilmiş olan yorgunluk ve uykusuzluk; dikkati, belleği, problem çözme, hesap yapma, muhakeme ve karar verme becerilerini azaltır. Sinyal kaçırma, refleks yavaşlaması, motor beceri, koordinasyon, görsel keskinlik azalması ve hata artışı olabilir…
Yorgunluğu sadece uçuş öncesi ve uçuş sürecindeki işyükü ile ilişkilendirmek ve bütün performans kayıplarının buna bağlamak doğru değildir. Çok katmanlı bir kavram olan yorgunluk; eğitim, motivasyon ya da irade ile üstesinden gelinemeyecek fizyolojik bir haldir. Psikososyal sorunlar, stresler, iş tatminsizliği gibi nedenler ise ‘kuvvet çarpanı’ etkisi yaparak yorgunluk algısını arttırabilir. Yorgunluğun doğrudan ve dolaylı biçimde etkilediği kazalarda, sadece uçuş ekipleri değil, milyonlarca uçak yolcusu da can güvenliği riskine girer…
Pilot yorgunluğu konusu abartılıyor mu?
Sivil havacılıkta yolcu ve kargo taşımacılığı başta olmak üzere; hava ambulans, arama-kurtarma, yangın, emniyet, vs. uçuşları 7/24 esasına göre devam eder. Bu operasyonları gerçekleştiren uçuş ve yer ekiplerinin ‘yorgun’ oldukları söylemi, havacılığa aşina olmayan kesim tarafından hafife alınır. Kokpitin rahat koltukları ve klimalı ortamında görev yapan kişileri, ağır fiziksel koşullar altında çalışan başkalarıyla karşılaştırdıklarında, bu yorgunluk söyleminin ‘abartılı olduğunu’ söyleyenler olur. Pilotların ‘çoğu zaman kokpit camından dışarıyı seyrettikleri’ (pilot spends most of the day looking out the window) biçiminde ironiler yapılır… Hastane acil servislerinde ve ameliyathanelerde sağlıkçıları fiziken rahat ettirecek kolaylıklar, nasıl ki bu işlerin yoğun streslerini telâfi edemezse; kokpitte bazen kahve içebilen bir pilotun stresinin az olduğunu ve yorulmadığını sanmak da yanlıştır.
Gece uçuşları ve uykusuzluğun etkileri
Günlük biyolojik ritimde vücut ısısının ve adrenalin salgısının en düşük, Melatonin düzeyinin ise en yüksek olduğu saatler gece 02-06 arasıdır. Bu saatlerde fiziksel ve zihinsel performans çok düşer (Window of Circadien Low); kaza oranları ise artar. Günün ikinci en düşük profili öğle sonrası 14-16 saatleri arasıdır (Siesta vakti). 02-06 saatleri arasında, sanki kanda %0,09 oranında alkol varmış gibi bir uyuşukluk oluştuğu; keza 14-16 saatleri arasında da yorgunluk, uykululuk, mikro uyku ve hata artışları görüldüğü; bunların da her tür kazaları arttırma potansiyelinde olduğu rapor edilmiştir. 17 saat boyunca uyanık ve görevde olan bir teknisyen veya pilot, kanında %0,05 oranında alkol varmış gibi bir yavaşlama gösterir. 24 saattir uyumayan birisi, kanında %0,1 alkol olan kişiyle eşdeğer durumdadır. Bir gece uyumamak (sleep deprivation) hata oranını 4-10 kat; 1 hafta boyunca gecede 2-3 saat uyumak (cumulative sleep loss, sleep debt) ise 3-5 kat arttırır (3,4).
Uykuyu sadece süreyle değerlendirmek doğru değildir. Uykunun kalitesi ve derinliği süreden daha önemlidir. Kötü uyku veya uykusuzluk zihinsel yavaşlama, algı, bellek zafiyeti, iritabilite ve durgunluk gibi bilişsel ve psikolojik bozukluklara neden olur. Bilimsel araştırmalar, gece nöbetçisi (yorgun ve uykusuz) doktorların daha çok tıbbi hata yaptığını; pilotların da gece uçuşlarında dikkat ve odaklanma zafiyeti gösterdiğini kanıtlamıştır (5).
Kıtalararası uçuşlarda uyku-uyanıklık ritminin tersine çevrilmesi (Jet lag) ve vardiyalı çalışma düzeni, yorgunluk, uykululuk ve depresyona yol açabilir (Shift Work disorder: SWD). 930 katılımlı bir anonim anket; shift work nedeniyle kabin memurlarının %47’sinin görev sırasında uykululuk halinden, %63,5’inin yorgunluktan yakındıklarını ortaya koymuştur (6). Bu bulguların pilotlarda da aynı olacağı düşünülebilir.
Yorgunluğun kazalardaki payı
Yorgunluğun kazalardaki payı önceleri yeterince önemsenmemiştir (3); halbuki havacılıktaki ölümlü kazaların %15-20’sinde yorgunluk sorumlu tutulmaktadır (7). Nakliye uçaklarındaki kazaların %56’sının, uçuşun en yorgun olunan son %15’lik bölümünde meydana geldiği anlaşılmıştır. Bu paralelde başka bir araştırma sonucuna göre kazaların %27’si, uçuş süresinin %3’ünü teşkil eden son yaklaşmada, %20’si de (%1’lik periyod olan) inişte gerçekleşmektedir. Yani toplamda kazaların %47’si uçuşun %4’lük bölümü olan son yaklaşma ve iniş safhalarında olmaktadır. Uçuşun sadece %1’ini kapsayan kalkış periyodunda ise kaza oluş oranı %13 bulunmuştur. Sonuç olarak tüm kazaların %60’ı, uçuş süresinin %5’lik (iniş ve kalkış) periyodlarında gerçekleşmektedir. Yorgunluk sadece pilotların değil, takım çalışmasıyla sürdürülebilen emniyetli uçuş zinciri içinde yer alan tüm elemanların (hava trafik kontrolörleri, bakım teknisyenleri, kabin ekibi, yer görevlileri, yöneticiler, vs) da sorunudur.
Pilot yorgunluğu üzerinde araştırmalar
1. İngiliz Havayolu Pilotları Derneğinin (BALPA) 2010 yılında 500 yolcu uçağı pilotunun katılımıyla yaptığı ankette ortaya çıkan durum şöyledir: Pilotların %56’sı kokpitte uyuyakalmakta; her 3 kaptan pilottan biri uyandığı zaman yardımcı pilotlarını uyurken bulmaktaydı… Ankete katılan pilotların %84’ü son 6 ay içinde yorgunluk kaynaklı olarak performanslarının düştüğünü ve bu durumun uçuş güvenliğini tehdit eden en büyük faktör olduğunu belirtmişlerdi…
2. Avrupa Kokpit Birliği (European Cockpit Association-ECA), 2012 yılında 8 Avrupa ülkesinden 6 binden fazla pilotun katıldığı bir çalışma yaptı ve “Pilot Fatigue-Barometer” başlığı ile yayınladı. Bu raporda, her 5 pilottan dördünün uykusuzluk ve yorgunluktan şikâyetçi olduğu, %43-54’ünün kokpitte uyukladıkları belirtildi (8).
3. Ardışık 4 gün ve 39 saatlik toplam uçuş görevindeki yorgunluk algısını yordayan bir çalışmada; 18 pilot ve 41 kabin memurunun ilk gün ile son gün, 3’er kez kendileri tarafından doldurulan ‘Samn-Perelli Fatigue Checklist’ sonuçları karşılaştırılmıştır. Beklenen ve olağan bir bulgu olarak, görevin başlangıcında düşük olan yorgunluk skorları gün sonuna doğru artış göstermiş; tepki zamanları, ilerleyen sektörlerde uzamıştır (9).
4. Danimarka’nın Politiken Gazetesi ve Pilotlar Sendikası tarafından 2011 yılında yapılan araştırmaya katılan 21 pilot, gün içinde uzun mesai saatleri ya da değişik destinasyon ve saatlerde çalışmak zorunda kaldıkları için bitkin düştüklerini ve yorgun uçarak yolcuların hayatlarını tehlikeye atmak zorunda bırakıldıklarını söylediler. Ryanair, SAS, Norwegian, Thomas Cook ve EasyJet şirketlerinde çalışan pilotlar “Yaptığımız hatalar büyük veya küçük hatalar ama hepsi de yolcular ve kendi hayatımız için çok tehlikeli. Örneğin yorgunluk nedeniyle telsizde bize verilen talimatı duymayabiliyoruz. Sağa dön denildiği zaman sola dönüyoruz. İniş izni verildiğini bile fark etmeyip inişe geçtiğimiz oluyor… Çalışma saatlerimiz çok değiştiği için uykumuza almadan, dinlenmeden tekrar göreve gidiyoruz. Bir gün çok büyük kazalar olacağını bile bile göreve gitmek zorunda bırakılıyoruz” ifadelerini kullandılar. Ankete katılan pilotlardan biri de; “Bir gün yorgunluk nedeniyle hem yanlış yükseklikte hem de yanlış hızla uçmuşum haberim yoktu. Sonra uyarıldım ve hatamı düzelttim” derken, bir başka pilot “İkinci pilota yarım saat uyuma izni verdim ama bir de baktım ki üçüncü pilot da uyumuş kalmış. Ben de kendimi zor tuttum. Uyusaydım büyük bir felâket olabilirdi” dedi (10).
5. Türkiye’de uçuş ve yer ekiplerinin yorgunluk sorunsalını araştırmak üzere Sivil Havacılık Akademisi tarafından 2012 ve 2013 yıllarında iki kez anket çalışması yapılmış; pilotlarla birlikte kabin, ATC ve teknik ekiplerinin de yorgunluğu ölçülmeye çalışılmıştır. Sonuçları 2013 yılı Pilotlar Çalıştay’ında Kpt.Plt. Engin Aksüt tarafından sunulmuş olan ankette en dikkate değer bulgulardan biri; yorgunluk nedeniyle uçuşta küçük hatalarının olup olmadığının sorulduğu soruya %82 oranında ‘Evet’ yanıtı alınmasıydı. Yorgunluğa bağlı hataların uçuşun hangi safhasında olduğu sorusunda da ağırlık, ‘iniş ve yaklaşma periyodu’ (%34,5) olarak gösterilmişti (11,12).
Yorgunluk Anekdotları
– Charles Lindbergh’in rekor uçuşu: 20 Mayıs 1927 tarihinde ‘Spirit of St. Louis’ isimli uçağıyla 33,5 saat süren tarihi New York-Paris uçuşunu gerçekleştiren efsanevi pilot; zaman zaman farkında olmadan uykuya daldığını anlatmıştı. Defalarca elleriyle gözkapaklarını açmaya çalışmış, tekerlerin denize değmesiyle çıkan gürültü ve su serpintileriyle uyanıp hallusinasyonlar görmüştü…
– Astraeus Airlines Keflavik olayı: 28 Ekim 2007 günü İzlanda’da Keflavik Havaalanına inen Boeing 737 uçağı pistten çıktı. 188 yolcusu bulunan uçakta ölüm veya yaralanma olmadı. Uçağın Antalya’dan kalkışı gecikmiş, en fazla 16 saat olması gereken UGS, 17 saat 20 dakikaya uzamış ve ekip iki uçuş arasında yeteri kadar dinlenememişti. Pist dışına çıkış olayı raporunda; pilotların çok sayıda hata yaptığı, yorgunluğun önemli bir faktör olduğu yazıldı.
– Colgan Air kazası: 12 Şubat 2009 günü Colgan Air’in DHC8-400 uçağı N. York yakınında Buffalo Niagara Havaalanına iniş yaklaşmasında düştü. Kaptan Florida’dan 3 gün önce gelip, pilot odasında koltuklar üzerinde uyumuştu. 2. pilot o gün Seattle’dan New Jersey’e gelmiş, jump-seat’de biraz uyumuş olsa da yeterince dinlenememişti; ayrıca hasta idi (grip, bronşit). Her ikisi de commuter pilot olarak az kazanmaktaydılar ve otelde kalmamışlardı; en az 18 saattir dinlendirici bir yatak uykusundan mahrumdular. Gece uçuşuydu; soğuk, sis ve kar yağışı vardı. Uçakta buzlanma ve stall oldu. Piste 7 mil kala bir evin üstüne düşen uçakta yangın çıktı; 2’si pilot 49 kişi ve yerde 1 kişi öldü. FAA raporunda pilotaj hataları ve yorgunluğun rolü ısrarla vurgulandı.
– Qatar Airways pilotlarının isyanı: Reuters’in 27 Ocak 2022 tarihli haberinde; pilotlar şirketin çalışma saatlerini eksik saydığı ve yorgunluk şikâyetlerini görmezden geldiği iddiasıyla, bunun emniyet ihlâli olduğunu belirtti. ULR uçuşların artık bitkin ekipler tarafından yürütüldüğünü, bunun pandemi etkisiyle daha da kötü hale geldiğini, çoğu kişinin işsiz kalma korkusuyla sessiz kaldığını söyledi. Bir pilot, “İniş sırasında uçakta 400 yolcuyla uyuyakaldım… Vücut dinlenmek için bağırıyor, gözlerinizi açık tutamıyorsunuz!” dedi (13).
Yorgunluk ölçümü
Bir uçakta bulunan sayıları yüzü geçen gösterge ve ikaz lambaları uçağın performansı hakkında kesin bilgiler verebilir; ancak söz konusu insan olduğunda yorgunluk ve performans ölçümü için kesin göstergeler ve matematik formülasyonlar oluşturmak zordur. Kan ve idrar analizleri; kalp atımı, EEG, galvanik cilt cevabı, pupilla çapı ölçümü ve ses frekans analizi, polisomnografi gibi yorgunluğun ve uykusuzluğun objektif ölçüm metotları üzerinde çalışılmaktadır. Yorgunluğun bazı biyo-belirteçlerinin (tükürük, gözyaşı ve nefes analizi, kanda Orexin ve Nöropeptid Y hormonları) ölçümü ve sanal sistemlerle (Fatigue-meter, Fatigue-analyzer) değerlendirilmektedir (14,15,16). Sübjektif yorgunluk değerlendirmesi için uyku skalaları hazırlanmıştır (KSS, SPS, ESS, VAS). Pilotların yorgunluk skorlarını belirlemek ve rostering düzenlemesinde kullanılmak üzere (uçuş görev süresi, şiftler, uyku ve dinlenme periyodu gibi parametreleri esas alan) biyo-matematik modeller de geliştirmiştir. Bunlardan bazıları şunlardır: Boeing Alertness Model (BAM), Fatigue Avoidance Scheduling Tool (FAST), System for Aircrew Fatigue Evaluation (SAFE), Sleep, Activity and Fatigue Task Effectiveness (SAFTE), Fatigue Assessment Tool by InterDynamics (FAID), vs.
Yorgunluğun ‘tedavisi’
Yorgunluk fizyolojik bir durumdur; bir hastalık değildir. Ama bir hastalık kadar problemli ve öldürücü olduğundan iyileştirilmesinde bazen ‘tedavi’ sözcüğü kullanılır. Doğru terim ‘yorgunluk yönetimi’dir. Çalışanların streslerini, zihinsel ve bedensel yüklerini azaltmayan, motivasyon yükseltici tedbirleri de almayan yaklaşımların başarı şansı olamaz.
Yönergeler: Pilotların yorgunluk ve uykululuk problemlerini yönetmek amacıyla 1930’lu yıllardan beri ‘Uçuş Zamanı Sınırlama’ şemaları (Flight Time Limitations – FTL) hazırlanmıştır (17). Kaptan pilot limite dayandığında istisnai olarak görev süresini biraz uzatabilir; ama uçuş emniyeti riskinin arttığını görüyorsa uçuşu sonlandırabilir.
Ayrıca Yorgunluk Risk Yönetimi Sistemi (Fatigue Risk Management System – FRMS) de ihtiyaç oldukça iyileştirilerek kullanılmaktadır. Uçuş emniyeti bağlamında isteğe bağlı olmayan (imtina edilemez) kurallar içerir. Bu tür yönergeler
İlaç desteği: Yorgunluğun ilacı yoktur; ama FTL ve FRMS gibi yönergeler ‘reçetesiz yorgunluk ilaçları’ sayılır. Uykusuzluk için ilaç alma, uçuş olmayan günlerde düşünülebilir; ama ertesi gün uçuş görevi varsa bunlar ‘no-go pills’ grubudur. Alkolün uyku ilacı gibi kullanımı çok yanlıştır; hem uyku kalitesini bozar hem de geç etkileri performansı olumsuz etkiler. Jet lag uykusuzluğuna karşı kullanılan Melatonin de pilotlar için FAA tarafından yasaklanmış ilaçlar listesindedir. Kafein ise konvansiyonel bir uyarıcı ve yorgunluk giderici olarak yüksek dozlara çıkılmamak koşuluyla kullanılabilir.
Stratejik uykular: Uzun uçuşlarda seyir irtifaına gelindiğinde diğer uçuş ekiplerinin bilgisi dahilinde sıralı ve süreli uyku plânlaması yapılır. Zihnen ve bedenen tazelenme hissi veren bu uykular (power napping) çok yararlıdır. Bir uçuş öncesinde yapıldığında önlem şekerlemesi (prophylactic nap); yorgun bir uçuştan sonraki (diğer uçuş öncesindeki) arada yapıldığında ise iyileştirici / canlandırıcı uyku (recuperative / restorative nap) olarak isimlendirilir. Kabaca 40 dakika olan nap uykusunun ilk 5 dakikası uyku hazırlığı, son 15 dakikası da mahmurluk olmak üzere 60 dakika olarak düşünülmesi gerekir. Pilotlar üzerinde yapılan araştırmalar, uçuş sırasında 40 dakikalık bir şekerlemenin performansı %34, zindeliği ise %80 oranında arttırabildiğini göstermektedir (18).
Pakistanlı pilotun dersi: 16 Ocak 2022 günü Suudi Arabistan’ın başkenti Riyad’dan Pakistan’ın başkenti İslamabad’a gidecek olan Pakistan Havayolları (PIA) uçağının (PK-9754) kalkışı kötü hava koşulları nedeniyle ertelendi. Kalkıştan sonra Riyad’a 409 km. uzaklıktaki Dammam’a uçağı indiren pilot, uçuş görev süresi bittiği için uçuşa devam edemeyeceğini söyledi. Yolcular uçaktan inmeyi reddederek tepki gösterdiyse de PIA sözcüsü; pilotların uçuş güvenliği için dinlenme hakları olduğunu ve tüm yolculara otelde yer ayırıldığını bildirdi (19).
Son Yorumlar