BÜLTEN YAZILARI — 08 Temmuz 2012 at 11:49

Just Culture

by

Adil Kültür (Just Culture) son dönemlerde batı dünyasındaki havacılık sektörünün özellikle insan faktörü ve uçuş güvenliği konusundaki uzmanlarının gündeminden düşmeyen bir terim. Prof. Sidney Dekker “Just Culture” adlı kitabında bu konuyu detaylarıyla irdeleyip ortaya attığı fikirleri, bazı batı ülkelerindeki (özellikle hava taşımacılığı ve de sağlık sektöründen) çarpıcı örneklerle destekliyor. Gerçekleşen her kaza ya da olay sonrasında ne zaman hukuki bir süreç yaşansa, hiç de adil olmayan bir sonuca varıldığını, böyle bir yaklaşımın uçuş/hasta güvenliğine kötü yönde etki ettiğini ve gelecekte benzer kazaları önlemek yolunda büyük geri adım atılmasına neden olduğunu savunuyor.

Amerika Birleşik Devletlerinde ise, David Marx “Whack a Mole” adlı son kitabında, “Just Culture” konusundaki ilginç ve çarpıcı analizlerini ve yeni fikirlerini sunuyor. Özellikle de bir kaza ya da olay sonrasındaki araştırmalarda birçok kararın, (oluş nedenlerinin göz önüne alınması yerine) sonuçlarının etkilerine bağlı olarak verildiğini savunuyor. Böyle bir yaklaşımın güvenlik yönetimine olan ters etkilerini vurguluyor…

Aslında organizasyon kültürünün güvenlik konusundaki etkilerine yönelik araştırmaların kökeni 1990′lı yıllara dayanıyor. Hollanda Leiden Üniversitesi’nden Prof. Patrick Hudson‘un geliştirdiği “Kültür Merdiveni” modeli, organizasyonların güvenlik konusunda nasıl bir yaklaşıma sahip olabileceğini açıklıyor. Hudson’a göre organizasyonların güvenlik kültürünün gelişimi temel 2 noktadan geçiyor. Sorumluluk ve daha da önemlisi, çalışanlar ile yönetim arasındaki güvenin artması, organizasyonun kendi yaptığı hatalardan ders almasına da öncülük ediyor.

Kazaların oluş nedenlerini, geliştirdiği “Swiss Cheese” modeli ile açıklamaya çalışan Manchester Universitesi’nden Prof. James Reason “Managing the Risks of Organizational Accidents” adlı kitabında pozitif bir güvenlik kültürünün 5 temel öğesi olduğunu savunuyor:

  • Bilgi Kültürü (Informed Culture): Organizasyonlar gerekli operasyonel bilgileri toplayıp analiz ederek uçuş güvenliği konusundaki bilgileri aktif olarak tüm çalışanlarıyla paylaşmalıdırlar.
  • Rapor Etme Kültürü (Reporting Culture): Çalışanlar sorgulanmaktan ve suçlanmaktan çekinmeden uçuş güvenliği konusundaki tüm kaygılarını açıklıkla dile getirebilmelidirler. Böyle bir çalışma atmosferi geliştirmek için gerekli ön şartlar, çalışanların paylaştıkları bilgilerin güvenli/gizli tutulması ve yazılan raporlar sonrasında yapılan araştırma sonucundaki iyileştirmelerin rapor eden kişilerle paylaşılmasıdır. Aksi takdirde çalışanların bu tür raporları yazmaları beklenemez.
  • Öğrenme Kültürü (Learning Culture): Organizasyonlar kendi yaptıklari hataları araştırıp, oluş nedenlerini ortaya çıkardıktan sonra gereken dersleri almayı bilmelidirler. Ayrıca organizasyonların her kademesinde çalışan insanlar güvenlik yönetimi konusunda kendilerine düşen görevlerin bilincinde olmalıdırlar.
  • Adil Kültür (Just Culture): Hatalar kasıtlı olmadığı sürece cezalandırılmamalıdır; ama gereksiz ve kabul edilemez risklere girenler disipline edilmelidirler.
  • Esnek Kültür (Flexible Culture): Organizasyon ve çalışanları, değişen koşullara adapte olabilmeli ve güvenlikten taviz vermeden değişen taleplere cevap verebilmelidirler.

Tabii ki bütün bu fikirler, teoriler ve modeller uygulamaya konmak istendiğinde birçok sorunla karşılaşılmaktadır. Örneğin batı ülkelerinin bazılarındaki havacılık kazalarının hemen arkasından cezai hukuki işlemlerin başlatılmasına karşı duyulan kaygılar, Londra’daki Royal Aeronautical Society’de düzenlenen bir konferansta (”Criminalisation of Air Accidents”) dile getirildi. Avrupa Topluluğu Komisyonunun kaza araştırmaları konusundaki yeni taslak direktifi ve Avrupa Havacılık Güvenliği Ajansı (EASA)’nın gelecekteki kaza araştırmalarında ne gibi bir rol üstlenmesi gerektiğinin tartışıldığı konferansta, hukuki çerçeve içinde polis araştırmalarının da kaçınılmaz olduğu belirtildi. Ayrıca polis, savcılık, kazada yaralananlar ya da hayatını kaybedenlerin yakınları ve de medyanın gerçekleri ortaya çıkarmak konusunda büyük rol oynadığı ifade edildi. Yetiştiriliş tarzımız, kişisel değer yargılarımız, ulusal ya da kurum kültürümüz ne olursa olsun, insanoğlu suçlanabileceğini hissettiği an hemen bir savunma mekanizmasıyla olaylara yaklaşıyor. Bunun en kötü etkisi de kazalardan alınabilecek derslerin bir kenara itilerek, olayların sonuçlarının etkileri bazında değerlendirilmesi şeklinde gerçekleşiyor. Spektrumun diğer ucundaki bir davranış biçimi de, insanın bir sorumlu araması. İnsanoğlu herhangi bir kazada yaralandığı ya da bir yakınını kaybettiği durumlarda doğal olarak bu kazaya neden olan etkenleri irdelemeyi bir görev olarak sayıyor. Bu etkenler arasında bir takım kişilerin sorumsuzca davranışları ya da profesyonel yetersizliklerini gösteren en küçük bir belirti olduğu takdirde de doğal olarak suçlama ve hattâ abartılı durumlarda intikam alma gibi bir davranış içerisine giriyor. Batı dünyasında şu an bu paradoksun içinden nasıl çıkılacağı konusunda bir çözüm bulunabilmiş değil; ancak yukarıda ifade edilen kültürel değişimin (Positive, Generative, Informed, Learning, Reporting, Just Culture) hedeflendiği ve bu konuda sürekli çaba harcandığı görülüyor.

Bir havayolu şirketinin gerçekten ne kadar güvenli olduğu, ne otoriteler tarafından yapılan (JAR OPS / EU OPS bazlı) denetlemelerden alınan sonuçlarla, ne de IOSA denetlemeleri sonrasında elde edilen başarılarla ölçülebilir. Bunu söylemek, bu tür denetlemeleri küçümsemek ve sonrasında gerçekleşen iyileştirmeleri ve kattığı değeri ciddiye almamak şeklinde anlaşılmamalıdır. Bugün dünyanın hiçbir ülkesinde sivil havacılık otoritelerinin sektördeki şirketleri ve çalışanları günün 24 saati ve haftanın 7 günü gözlem altında tutabilmeleri mümkün değildir. Aynı durum şirket yönetim ve kalite departmanlarında çalışanlar için de geçerlidir. Dolayısıyla sistem, otoriteler ya da yönetim merkezli değil, üretimde çalışan ve her gün var olan tehlikelerle ve risklerle iç içe yaşayan pilot, kabin memuru, teknisyen vb. meslek gruplarının güveni üzerine kurulmalıdır.

Medyadaki yazılardan edindiğimiz izlenim, maalesef bazı şirketlerde çalışan birçok insanın görevlerini işinden olma korkusuyla sürdürdüğü, tehlike ve riskleri bildirme/rapor etme konusunda çekingen davrandığı şeklindedir. Tabii ki bu konuda sadece çalışanları suçlamak doğru olamaz. Bu kısır döngüden çıkmanın ön şartları;

  • 1. Devlet ve SHGM tarafından izlenen politikaların değiştirilmesi,
  • 2. Şirket içi yönetim anlayışlarının değişmesi,
  • 3. Çalışanların karşılaştıkları riskleri ve kendi hatalarını korkmadan dile getirebileceği bir atmosfer oluşturulmasıdır.

Yukarıda belirtilen organizasyon kültürü konusundaki fikirlerin ya da ICAO Safety Management Manual’da dile getirilen modellerin Türkiye’deki her organizasyonda etkin bir şekilde uyarlanabilirliği çok önemlidir. Sistemi, üretimde çalışanların güveni üzerine kurmadığımız sürece, masa başında oturan otoriteler, şirket yöneticileri, medya mensupları ve akademisyenler gerçek yaşamda olup bitenlerin yalnızca çok küçük bir bölümünü görebileceklerdir. Bunun sonucunda da bir şeyleri değiştirmek, fark yaratmak, uçuş güvenliğini iyileştirmek ve hattâ kârlılığı arttırmak hayâlden öteye geçemeyecektir.

Başkalarının yaptığı hatalardan ders almamak, önünüze konan bedava yemeği reddetmek gibidir. Kendi yaptığınız hatalardan ders almamak ise büyük bir aptallıktır.

Hazırlayan: Cengiz Türkoğlu. Senior Lecturer in Air Transport Engineering. City University – London

Yorumlar