BÜLTEN YAZILARI — 08 Temmuz 2012 at 12:32

Bir Pilotta Melanom

by

Olgu: 55 yaşında pilot, 1. Sınıf sertifikasyon için başvurmuş. 9 sene önce 0.9 mm’lik Breslow kalınlığı olan bir melanom sırtından alınmış ve o dönemde başka bir hastalığa rastlanmamış. 2.5 yıl önce bir göğüs röntgeninde ortaya çıkan nodül nedeniyle CT taraması yapılmış. Tarama akciğerlerdeki nodülü doğrulamakla birlikte sağ koltuk altında büyük ölçekli 2 lenf nodülü belirlemiş. 1 ay sonra cerrahlar melanom metastası pozitif olan 2cm’lik bir koltuk altı lenf nodülü ve hastalıktan bağımsız 12 bölgesel nodül almışlar. Hasta (1.5 yıl önce tamamlanmış olan) 48 haftalık alpha-interferon terapisi görmüş. Bu tedavi sırasında gözlenen zayıflık ve yorgunluk belirtileri dışında tedaviyi iyi bir şekilde tolere edebilmiş. Periyodik batın ve göğüs CT taramaları, karaciğer fonksiyon testleri, kan sayımı, diğer tahliller ve 6 aylık beyin MR’ları normal. Fizik muayene bulguları negatif.

Havacılık tıbbı değerlendirmesi: Melanomada beyin metastası önemlidir. İnterferon tedavisi, yorgunluk, ateş, lökopeni ve depresyon gibi uçuş müsaadesi yönünden önemli yan etkiler gösterir. FAA yönergeleri hastalığın riskinin değerlendirmesi ve tıbbi karara rehberlik edebilmesi için 5 basamaklı bir hastalık gelişim evresinden söz etmektedir:

  • 1- Breslow <0.75mm: Standart bulgu.
  • 2- Breslow >0.75mm ve nodül bulunmaması: Periyodik kontrol ve beyin MR’ı ile takip.
  • 3- Breslow >0.75mm ve lokal nodül bulunması: İlaç tedavisi sonrası, metastaz olmayışı ve beyin MR’ının normal bulunması; yılda bir kontrol.
  • 4- Lokal nodüllerin ve beyin dışı metastasların bulunması: Tedavi tamamlandıktan 3 yıl sonra, 6 ayda bir beyin MR’ı ve kontrol muayenesi.
  • 5- Beyin metastazı: Tedavi tamamlandıktan 5 yıl sonrasına kadar 3 ayda bir beyin MR’ı ve kontrol muayeneleri.

Onaylamalı mı, onaylamamalı mı?

Bu olguda öncelikle koltuk altındaki nodülün lokal mi, yoksa uzak bir yayılım mı olduğunun belirlenmesi gerekir. Koltuk altı nodülü üst sırt ile ilgili olduğunda ‘lokal’ kabul edilmektedir ve bu sebeple tedavi süreci sona erdiğinde sertifika alabilmesi mümkündür. Lenf nodu bulunması, ileri evre nüksü ile değil, hastalığın henüz başlangıç aşamasında olması ile ilgilidir. Sırttaki bir lezyon, kol ve bacaktakilerden daha kötü bir prognozu gösterir.

Bu olgunun konsültan hekimi, interferonun yalnızca yardımcı -adjuvan- terapi olduğunu, ‘gerçek tedavi’ olmadığını ve bu yüzden erken sertifika alabileceğini savunmuştur. Ancak yönergeler, bir tedavinin yardımcı mı, yoksa “3 yıllık tedavi kuralının” içinde mi olup olmadığını bakmaz. Karar verirken post-interferon periyod gözlenmelidir.

Sonuç:

Bu uçucu interferon tedavisi tamamlandıktan sonra 3 yıl beklemeden, özel uçuş izni almıştır.

Bu olgu, özel kontrollü uçuş izni (waiver) durumlarına çok bilindik bir örnektir. Kişinin hastalığı, literatürdeki ya da FAA yönergelerindeki prognostik kategorilerin hiç birine net olarak uymamaktadır. Burada asıl kritik nokta, kategori değil beyin metastazı potansiyelidir.

Uçuşa geri dönüş izni kararı aşamasında, ani inkapasitasyon endişesini gidermek için beyin MR’ı bulgularına bakmak çok önemli bir dayanak oluşturmaktadır.

Pilotların riski yüksek mi?

Bazı çalışmalar, pilotların irtifada maruz kaldıkları UV’nin melanom riskini artırdığını ileri sürmektedir. Pilotlar uçuş nedeniyle ekvatoral bölgede normal insanlara göre daha fazla bulunduklarından, daha fazla solar radyasyona maruz kalmaktadır. Güneşe uzun süreyle maruz kalınmaktan sakınılmalı ve  maruz kalan bölgeler için güçlü güneş önleyici kremler kullanılmalıdır.

Kaynak: Jerome W. Tiefert. Melanoma: Certify or Deny. The Federal Air Surgeon’s Medical Bulletin, 2003 Vol 41, No.4:11-12

Çeviri: Dr. Abdullah Öksüz (Eskişehir)

Yorumlar