BÜLTEN YAZILARI — 08 Temmuz 2012 12:54

Hipertrofik Kardiyomiyopati

HKM, görece yaygın görülen bir genetik bozuklukdur ve prevalansı genel popülasyonda her 500 kişiden birinde görülür (%0;2). Kardiak sarkomer protenlerinin kodunu içeren 10 gen’den birinde meydana gelen  mutasyon(lar) sonucu meydana gelir. Bu bozukluğun ekspresyonu son derece heterojen olup, klinik semptomların ve hastalığın seyri çok geniş bir spektrumda görülür. Sonuç itibariyle belirgin başka bir sebep olmadan tespit edilen bir sol ventriküler hipertrofi (15 mm veya daha fazla) en belirgin bulgudur. Hastaların yaklaşık %25′inde sol ventriküler çıkış yolunda dinamik obstrüksiyon bulguları mevcuttur. Bu sebeple daha önceleri bu sendrom idiopatik hipertrofik subaortik stenoz (IHSS) veya hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati olarak bilinmekteydi. Hipertrofi çoğunlukla stenoza sebep olmadığından HKM daha doğru bir tabir olarak kabul edilmiştir. HKM’nin en korkulan komplikasyonu ani kardiak ölüm olup, genç ve eğitimli atletlerdeki ani kalp ölümlerinde en sık rastlanan etiyolojidir. HKM hastalarının yıllık ortalama ölüm oranı %1′dir. Bunun yanında senkop ve pre-senkop da yaygın görülür. HKM hastalarını risk seviyelerine göre sınıflamayı sağlayacak güvenilir bir test bulunmamaktadır. HKM, yüksek derecede ani inkapasitasyon riski olan ve hastalık gidişatının tahmin edilemediği bir hastalıktır.   HKM’si olan pek çok hasta, ya asemptomatik ya da hafif semptomatik seyreder. Bir HKM kohortunda 4 hastadan 1 tanesi tamamen normal bir yaşam geçirmiştir. Ancak semptomlar bebeklik çağından, yaşlılığa kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. HKM ilk belirti olarak sol sternal kenarda üfürüm şeklinde ortaya çıkabilir. Bu durum genellikle 30 ve 40′lı yaşlardaki erişkinlerde ve yine çoğunlukla rastlantı eseri tesbit edilir. En sık semptom dispnedir (semptomatik hastaların yaklaşık %90′ında).  Egzersize bağlı göğüs ağrısı, halsizlik, presenkop ve senkop da sık görülür. Toplam yıllık mortalite oranı yaklaşık %1 olarak tahmin edilmektedir.

Genelde kötü klinik seyir, 4 farklı senaryoya göre gelişmektedir:

1) Yüksek risk, prematür, ani ve beklenmeyen ölüm;

2) Normal sol ventrikül fonksiyonlarıyla seyreden ilerleyici egzersiz dispnesi, göğüs ağrısı, bilinç bozuklukları (presenkop, senkop, baş dönmesi);

3) Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ile beraber kalp yetmezliğine progresyon;

4) Atrial fibrilasyona bağlı komplikasyonlar.

Tanı: Fizik muayenede özellik saptanmayabilir. Prekordial impuls genelde belirgin olup laterale yer değiştirmiş olabilir. HKM’nin en önemli oskültasyon bulgusu sol sternal kenarda duyulan tipik kaba, kreşendo-dekreşendo tarzda sistolik üfürümdür. Bu çıkış yolu türbulansı ile birlikte oluşan mitral regürjitasyonun oluşturduğu bir üfürümdür. Üfürüm karakteristik olarak labildir ve preload’u azaltan Valsalva Manevrası, ayağa kaldırma veya hipovolemi gibi durumlarda şiddeti artar. Çömeltme ile bu sistolik üfürümün şiddeti azalır.
EKG bulguları arasında sol atrial genişleme, ST segment ve T dalgası anormallikleri, patolojik Q dalgaları (en sık inferolateral derivasyonlarda) ve voltaj kriterine göre sol ventrikül hipertrofisidir.
Ekokardiyografi ile HKM tanısı konulabilir. Açıklanamayan sol ventrikül duvar kalınlığının 15 mm’den büyük olması (Normal: 11 mm) tanı için yeterlidir. Çoğu vakada interventriküler septumda orantısız kalınlaşma da olur. Hastaların %25′inde sistol sırasında mitral kapağın anterior yaprağı (ki bu yaprak uzamış ve anormal biçimde genişlemiş olabilir) ile hipertrofik septumun temasına bağlı oluşan çıkış yolunda daralma ve bunun sonucu oluşan basınç gradientidir. Çıkış obstrüksiyonu, genelde mitral regürjitasyon takip eder.

Fizyoloji: HKM’nin patolojisi diastolik disfonksiyon ile karakterizedir. Sertleşmiş sol ventrikül ve bozulmuş dolum nedeniyle diastolik genişlemede belirgin azalma vardır. Bu da diastolik dolum basıncını artırarak nefes darlığına sebep olur. Semptomlar ortaya çıktığında yapılacak olan tedavinin amacı diastolik dolumu artırmaktır. HKM’nin en belirgin bulgularından birisi de çıkış gradientinin istikrarsız olmasıdır. Artmış kontraktilite, azalmış preload ve azalmış afterload ventriküler hacmi azaltır ve mitral ön yaprağın hipertrofik septumla temasını artırır. Bazı hastalarda istirahat halinde çıkış gradienti olmayabilir ancak bu mekanizmalardan herhangi biriyle provake olabilir.

Tedavi: Tıbbi tedavinin hedefi semptomların hafifletilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve ani ölüm riskinin azaltılması olmalıdır. Asemptomatik HKM’nin profilaktik tedavisi konusu halen tartışmalıdır. Farmakolojik tedavide öncelikli amaçlar kalp hızının azaltılması, diastolik dolumun artırılması ve miyokardiyal oksijen ihtiyacının azaltılmasıdır. İlk seçenek genelde beta-blokerlerdir. Eğer tolere edilemezse, kalsiyum kanal blokeri olan Verapamil de kullanılabilir. “IA” sınıfı antiaritmik olan ajan olan Disopyramide (negatif inotropik özellikli) bir beta-bloker ile kombine edilebilir.
İlaç tedavisine dirençli olan vakalarda (semptomların devam etmesi veya istirahat gradientinin 50 mmHg ve daha fazla olması) diğer invaziv girişimler gerekir. Bu durumda cerrahi, septal miyomektomi ve bazal septumun bir kısmının rezeksiyonu “altın standart”dır. Hastaların %90′ında cerrahi ile gradient 10 mmHg’nın altına düşürülerek semptomlarda uzun süreli iyileşme ve bir daha obstrüksiyonla karşılaşmama sağlanabilmektedir. Cerrahinin alternatifi olarak iki-odacıklı (dual chamber) pacing ve alkol ablasyonu (perküten transkoroner septal ablasyon) bulunmaktadır. Randomize klinik çalışmalarda iki-odacıklı pacing sonucu görülen (kısa dönemli) iyileşmenin çoğunlukla placebo etkisi olduğu; çünkü vakalardaki rezidü gradientin 30-50 mmHg’da kaldığı görülmüştür. 1995 yılından bu yana uygulanmakta olan alkol ablasyon tekniğinde, hedeflenen septal koronerler aracılığıyla bölgeye verilen saf alkol ile kontrollü miyokard enfarktüsü yaratılır. Alkolle septal ablasyon metoduyla kısa ve orta vadede cerrahi miyektomiye benzer sonuçlar elde edilmektedir. Alkol ablasyonunun öncelikli dezavantajı aritmi sebepli kardiak olaylar nedeniyle uzun vadedeki mortalitedir. Oluşturulan MI ve yara dokusu kalıcı bir aritmojenik odak haline geçer.   Risk Değerlendirmesi: Teşhis edildiğinde tüm hastalar öykü, Holter ve maksimal egzersiz açısından titizlikle değerlendirilmelidir. Faktörlerin herhangi birisinin tek başına pozitif prediktif değeri düşüktür (çünkü olay sayısı azdır). Bununla birlikte birtakım faktörlerin olmamasının prediktif değeri iyi prognoz açısından daha değerlidir ve düşük risk gruplarını belirlemede önemli yer tutar.

Tablo 1. HKM’de ani ölüm açısından risk faktörleri
– Daha önce kardiak arrest geçirmiş olması (ventriküler fibrilasyon)
– Semptomatik ventriküler taşikardi hikâyesi (klinik olarak etki etmiş)
– Aile hikâyesinde HKM ilişkili ölüm*
– Başka şekilde açıklanamayan senkop
– Ventriküler taşikardi (Ancak Holterle tespit edilen)**
– Ciddi ventriküler hipertrofi (>30 mmHg)
– Sol ventriküler çıkış gradienti (>30 mmHg)
– Egzersize anormal kan basınç cevabı ***
– Sarkomerik proteinlerde yüksek riske spesifik mutasyonlar
– Azalmış miyokardiyal akım rezervi ya da mikrovasküler obstrüksiyon ****    *      2 ya da daha fazla 1. derece yakında
**     Birbirini takip eden 3 atım ve en az 120/dk nabız
***   Egzersiz sırasında TA’nın 25 mm/Hg’dan daha fazla artamaması veya TA’da düşme.
****  Nükleer sintigrafide perfüzyon defekti   Yüksek negatif prediktif değerleri (en azından %90) sebebiyle bazı risk faktörlerinin olmayışı erişkin yaştaki hastaların düşük risk kategorisine girebilmesini sağlar. Bu gruba girebilmek için;
1) Göğüs ağrısı ve egzersiz dispnesinin olmayışı ya da hafif olması (NYHA fonksiyonel sınıflamasında I. ve II. derece).
2) Aile hikâyesinde HKM nedeniyle prematür ölüm olmaması
3) HKM’ye bağlı olduğu düşünülen senkop atağı olmaması
4) Ambulatuar EKG’de (Holter) geçici (nonsustained) VT olmaması
5) İstirahat halindeki outflow gradientin 30 mmHg’dan az olması.
6) Sol atrial hacmin normal ya da görece az genişlemiş olması (45 mm’den az)
7) Ayakta yapılan egzersize normal kan basıncı cevabı olması
8 ) Sol ventrikül hipertrofisinin hafif derecede olması (duvar kalınlığı 20 mm’den az).

Genç yaştaki hastalarda, özellikle öncesinde asemptomatikse, ani kalp ölümü (SCD) riski yüksektir. Yaşlı hastalar, yaş alabilmeleri sebebiyle otomatik olarak düşük risk gurubuna girer. Yüksek SCD riski olan hastalar, otomatik defibrilatör implantasyonu için adaydır çünkü SCD’nin önlenmesinde tedavi seçeneği budur.     Havacılık Tıbbı Açısından Yaklaşım: Gidişatı tahmin edilemeyen bir hastalık olması nedeniyle HKM’li hastaların tıbbi sertifikasyonu konusunda FAA çok titiz davranmaktadır. Tespit edilen vakalar limitli 2. veya 3. sınıf sertifikasyon değerlendirmesi için FAA’e sevk edilmelidir. Genel itibariyle 1. ya da tam 2. sınıf tıbbi sertifikasyon bu vakalarda yapılamaz.
Yukarıda listelenen risk faktörlerinin olmamasının negatif prediktif değeri (en azından %90) nedeniyle hastalar, SCD açısından düşük risk grubuna sokulabilir; bununla beraber halen kabul edilemez bir risk olan bilinç durumu değişiklikleri (bayılma ya da bayılayazma), nonfatal ve geçici olmasına rağmen, uzun vadeli ani bir inkapasitasyon riski olasılığını korumaktadır.
Bu örnek olguda çıkış gradienti azaltmak amacıyla alkol ablasyonu düşünülebilir. Ancak bu tedavi metodu halen yeni bir teknik olup, uzun vadede post-prosedürel sonuçların takibi ve randomize kontrollü çalışmalar açısından henüz tatmin edici sonuçlar elde edilememiştir. Uzun dönemli risk değerlendirmesi açısından zaten proaritmik olan bir kalbi kalıcı ve elektrik iletimi açısından anstabil bir yara dokusu ile yaralamak da değerlendirmeye alınması gereken önemli bir parametredir. Bir havacı 14 CFR, 67.111(b), 67.113(b), 67213(b) ve 67313(b)’ye göre medikal sertifikasyon için aday olamaz. Ancak 14CFR 67.401′e göre özel medikal sertifikasyon alabilir. Güncel FAA guideline’ları 3. ve -kısıtlı- 2. sınıf özel sertifikasyon için geliştirilmiştir.

Kaynak: Eveline F. Yao. Hypertrophic Cardiomyopathy; Case Report. Federal Air Surgeon’s Medical Bulletin Vol.45, No.3 2007: 8-11
Çeviri: Dr. Mevlüt Cengiz. (Redstar Havacılık, İstanbul)

Yorumlar
oyun oyna ege itiraf itiraf k2 belgesi src