BÜLTEN YAZILARI — 14 Temmuz 2012 at 10:30

THY Hollanda Kazası

by

25 Şubat 2009 günü THY’nin Tekirdağ isimli B737-800 uçağı İstanbul-Amsterdam seferi yaparken saat 11.40′da Schiphol havaalanına inmek üzereyken pist yakınlarına düştü. Pilotun uçağı bir tarlaya (yumuşak zemine) süzülerek indirmesi çarpma şiddetini azalttı, yangın çıkmaması da büyük bir faciayı önledi. 4 Amerikalı yolcu ile 3 Türk pilot (Kaptan pilot Hasan Tahsin Arısan, ikinci pilot Murat Sezer, pilot Oylum Özgür), 1 kabin görevlisi (Ulvi Murat Eskin) ve 1 Türk yolcu (Bülent İçgören) öldü. Hostes Figen Eren’in bir bacağı kesildi. Kaptan pilotun, 1996 yılında Hava Kuvvetlerinden yarbay rütbesinde, filo komutanı ve F-4 pilotu olarak emekli olduğu, kazada daha çok kayıp olmadıysa onun büyük bir ustalıkla uçağı kontrol etmesi sayesinde gerçekleştiği yazıldı.

Pilotların hepsinin, bir kabin görevlisinin ve bir business class yolcusunun ölmesinin çarpma etkisiyle değil, açık olan ön iniş takımlarının yere çarpma sırasında içeri göçmesi, içeridekileri sıkıştırması ve kokpite çamur dolması nedeniyle olduğu öğrenildi. Uçak Havaalanına 3 km mesafede bir araziye düşmüş olmasına rağmen yaralılar için ambulanslar 40 dakika gibi bir gecikmeyle geldi. Kazazedeler soğukta üşüyerek bekleştiler. Bazı yolcular kokpitte sıkışmış olan pilotlardan birinin el hareketleri yaptığını, ama onları kurtaracak bir ekip gelmediğini söylediler.

Kazanın nedeni

122 yolcu ve 3 mürettebatın sağlam veya yaralı kurtulduğu kazanın nedeni henüz belli olmamakla birlikte, motora kuş girdiği, bakım hatası olduğu, yakıtın bittiği, bir motorun gövdeden koparak düştüğü, inişte kumandanın stajyer pilotta olduğu… gibi iddialar ileri sürüldü. Spor yazarı Ömer Üründül bu kazadan 2 gün önce Madrid’e uçmak için bindikleri uçağın kalkış öncesi arıza nedeniyle hangara yöneldiğini, arıza giderilemeyince başka bir uçağa aktarıldıklarını yazıyordu. Arızalı olduğu için uçuşu iptal edilen uçak Amsterdam’da düşün Tekirdağ uçağıydı… Kazadan sonra olaya Boeing-Airbus rekabeti açısından bakanlar, Airbus’ların böyle durumları atlatacak ek sistemleri olduğunu söylediler.

TALPA, Schiphol hava trafik görevlilerinin, 2 dakika önce iniş yapan bir Amerikan uçağının hemen arkasından iniş müsaadesi vererek, THY uçağının wake turbulance, vortex içine girmesine sebep olduklarını, Hollanda makamlarının kule hatasını örtmek için ayrıntılı bilgi vermekten kaçındığını ileri sürdü. Olayın Vortex’e bağlanması yorumuna karşı çıkan uzmanlar, böyle olsaydı uçağın kanat üstüne düşeceğini söylediler…

Sonunda 4 Mart günü Pieter Van Vollenhoven, Hollanda Güvenlik Araştırma Konseyi adına resmi ön raporu açıkladı: Uçaktaki sol altimetrenin gerçekte bulunulan 1950 ft irtifayı -8 ft olarak göstermesinin pilotlar tarafından 1,5 dakika süreyle fark edilmemesi, otopilotun yanlış altimetre bilgisi ışığında gaz kesip hız azaltması nedeniyle uçağın irtifa kaybetmesi, pilotların sis nedeniyle aşağıyı görememeleri ve müdahalede gecikmesi, stall alarmı geldiğinde gaz vermelerine rağmen uçağın kuyruk bölgesinin yere çarpması… kazanın nedeni olmuştur. Ayrıca uçaktaki bu elektronik sistem hatasının daha önce 8 uçuşta 2 kez tekrarlamasına rağmen, önceki uçuşları yapan pilotlar tarafından rapor edilmediği için giderilmediği; kaza anında uçağa yardımcı pilot kumanda etmekte olduğu, kazayı yapan pilotların “kahraman” olmadığı da ifade edildi.

Uçak Teknisyenleri Derneği Onursal Başkanı Sefa İnan olayın “pilotaj hatası” olduğunu söyledi. THY Teknik’te kıdemli 500 elemanın işten çıkarılması, hızlı büyümenin altyapı eksikleri yaratması, herkeste işten atılma korkusu olması, siyasi kadrolaşma gibi konulara dikkat çekti.

THY Yönetimi vertigo oldu

Kazanın akabinde TV kanallarında görünen THY yönetimi “elhamdülillâh hepsi iyi, ölen yok” gibi demeçler verdiler. Uçaktaki yolcu sayısını tam söyleyemediler. Akşam Gazetesi yazarı Tolga Turgut;THY üst yönetimi, maalesef kriz yönetiminde çok başarısız olmuştur. Olayın hemen sonrasında üst düzey yöneticilerin bile birbirleriyle çelişen ifadeleri, kazanın olduğu havalimanı ve Hollanda Ulaştırma Bakanlığı ile sağlıklı iletişim içinde olmamaları,…5 senede 64 uçaktan 130 uçağa, yolcu sayınızı 10′dan 20 milyona çıkarabilir, banka hesabınızdaki 1 milyar dolar ile övünebilirsiniz, ancak bu hızlı büyümenin altını beslemez, altyapıya değer vermez, eğitime daha az önem verir, uçucu personelinizi demotive olarak sürekli limitte uçurur, sendikanın bakım ve diğer konulardaki uyarılarına kulak vermezseniz…”5 yıldızlı havayolu, First class konsepti” gibi işlerle uğraşırken yönetim vertigo oldu… makro yönetim vertigo’su.”

Bahadır Altan da THY icra komitesindeki üç kişinin toplamının bir havacı bile edemeyeceğini; onların sadece satış, reklâm, kâr, pazarlama işlerini iyi bildiklerini yazdı.

Ünal Başusta ise THY, SHGM ve TALPA’nın hatalarına dikkat çekerek, Eski TALPA Başkanı Necmi Ekici’nin ve bugünkü yönetimin her koşulda pilotları haklı çıkarmak, maddi menfaatlerini gözetmek ve hatalarını örtmek için çaba sarf etmesini eleştirdi.

 

Derneğimizin görüşü

Hollanda Güvenlik Kurumu’nun ön raporunda, pilot hatası olarak vurgulanan hususlar şunlardır:

  • a. Pilotların soldaki altimetre işârını fark etmemesi veya dikkate almaması,
  • b. Uçağın hız ve irtifa kaybettiğini, yere çarpma riskini geç idrak etmeleri,
  • c. Manuel kumandaya geçmede veya gaz vermede gecikmeleri,
  • d. Kaptan pilotun duruma müdahalesinde gecikme…

Bu raporda hata olarak vurgulanan hususlar, kuşkuya yer bırakmayacak şekilde LSA ve CRM kapsamında düşünülmelidir. Uçağın önceki uçuşlarında 2 kez aynı altimetre arızasını yaptığı, ama pilotların bunu rapor etmedikleri doğru ise, bu da bir CRM sorunudur.

Öneriler: Öncelikle pilotların, teknik bakım personelinin ve şirket yöneticilerinin bir şeyleri aklama çabasından vaz geçip, dürüstçe gerçeğin peşine düşmeleri gerekir. Herkes bir şeyleri savunayım derken gerçek sebepler kayboluyor ve aynı hatalar nedeniyle başka kazalarla tekrar karşılaşıyoruz.

Önerimiz daha çok eğitim, daha çok bilgilendirme ve daha sık kontroller yapılmasıdır. Yazılı materyal dağıtmakla fayda sağlanamadığı ortadadır. Uçuş güvenliğiyle ilgili interaktif seminerler, deneyim paylaşımları, film gösterimleri yararlı olur. Uçuş doktorlarının sisteme entegre edilmesi sayesinde kazalardaki insan faktörleri (stres, yorgunluk, hastalıklar) uzman takibine alınabilir. Ama THY’de sadece 1 uçuş doktoru var; diğer şirketlerde hiç yok.

THY’de büyümenin biraz yavaşlatılarak altyapının güçlendirilmesi, sisteme iyi niyetli katkılar sağlamak isteyen kuruluşlarla (TALPA; Hava İş, UTED, TASSA, Havacılık Tıbbı Derneği) barış yapılarak destek alınmasını öneriyoruz.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

Havacılık Tıbbı Derneği Bşk.

Yorumlar