BÜLTEN YAZILARI — 15 Temmuz 2012 at 11:08

Savaş Pilotu CRM’inin Cerrahide Kullanımı; Ameliyathanede Brifing ve Dibrifing

by
CRM (Ekip Kaynakları Yönetim Sistemi) uçak kokpitinde etkin iletişimi geliştirmek amacıyla, çoğunlukla ticari havayollarında kullanılan bir yöntemdir. (1) CRM, takım ruhu, brifing stratejileri, durum muhakemesi, stres yönetimi, karar oluşturma gibi spesifik havacılık kavramlarından gelişim göstermiştir.(1) NASA’nın CRM konseptini 1979’da oluşturmasından yıllar önce pilotlar CRM’in bir komponenti olan uçuş brifing ve dibrifinglerini kullanmaktaydılar. (2)

Cerrahlar ve pilotlar yaşamsal konularda sorumluluk isteyen, hızlı kavrama ile el-göz koordinasyonunu birlikte gerektiren, yüksek riskli meslek mensubudurlar. Diğer uzmanlık dallarındaki hekimler havayolu pilotlarıyla benzerlik gösterirken, cerrahlar savaş pilotlarına daha çok benzerler. Cerrahlar için askeri havacılıkta kullanılan CRM, muharebenin önceden kestirilemeyen karakteri nedeniyle ameliyathane şartlarına (ticari havacılıkta kullanılan CRM’den) daha uygundur. Bu nedenle cerrahlar askeri havacılıkta kullanılan CRM’den, özellikle de görev brifing ve dibrifinginden fayda görebilirler. Savaş pilotu CRM’inin dayandığı prensipler cerrahların prensipleriyle örtüşmektedir. Bazı merkezlerde cerrahlar bu yöntemleri, ameliyathanede personel arasındaki iletişimin geliştirilmesi amacıyla uyarlamaya başlamışlardır.(3) Bu makalede savaş pilotlarının uçuştan önce ve sonra yaptıkları brifinglerin nasıl olduğu ve bunun ameliyathane şartlarına nasıl uyarlanabileceği tarif edilmiştir.

Savaş pilotları için brifing ve dibrifingler en önemli eğitim araçlarıdır. Bu teknikler “American School of Surgeons”un yıllık kongrelerinde 2006 yılından itibaren sunulmakta ve cerrahların ilgisini çekmektedir.(4,5) Askeri havacılıktaki brifing ve dibrifing konsepti cerrahların ve cerrahi kurumların benimseyebileceği birçok özellik içermektedir. İlk önemli değişim cerrahi pratiğin günlük yansımalarının genel olarak benimsenmesi, ikincisi ise standart hareket usulleri üzerinde genel mutabakattır.

Savaş Pilotu Görev Brifinginin Başlıca Kısımları:

Senkronizasyon (Zamana Riayet): Dakiklik askeri havacılığın en önemli karakteristiğidir. Pilot eğitimlerinin temel amacı “doğru hedefe, doğru zamanda” biçiminde yıllarca uygulanmıştır. Pilotların brifinglerin başlama saatinden 5 dakika önce gelmesi ve uçuş lideri tarafından topluca saatlerin ayarlanması gibi havacılığa aşina olmayan bireylerce gereksiz görülebilecek fakat uçuculukta çok hayati önem taşıyan prensipler içerir.

Gözden Geçirme: 10 saniye gibi kısa bir sürede kısaca görevin temelde ne olduğu ve nasıl icra edileceğinden bahsedilir. Tüm brifingin üzerine inşa edileceği iskelet olarak nitelendirilebilir.
Görev Hedefleri: Görev hedefleri açık, kesin, somut ve ölçülebilirdir. Bu hedefler yıllık eğitim planı, bireysel olarak uçucuların eğitim gereksinimleri, koşulların gerektirdiği durumlar ve komutanın istekleri ile şekillenir. Brifingin bu bölümü yaklaşık 5 dk. sürer.

Arzulanan Eğitim Hedefi (AEH): AEH, eğitimin amaçlanan hedefini ifade etmektedir. Genellikle uçuş içerisinde sıkı bir şekilde nezaret edilmesini gerektiren bir safhadır.

Günün Emercensisi: Brifing rehber listesinde 62 adet sık görülen acil müdahale prosedürü (emercensi) mevcuttur. Zamanla her pilot bu durumlar hakkında fikir sahibi olur. Beklenmedik olaylara karşı planlama askeri havacılığın vazgeçilmez unsurudur.

Günün Standardı: Filo standartları uçuş görevinin icrasında izlenecek mutabık kalınmış hareket tarzlarıdır. Filo standart dokümanı 25 sayfa uzunluğunda olup 1 ay içinde her gün işlenerek aşinalık kazanılır. Standartlar, pilotlarda ortak düşünce yapısı oluşturmak ve sürprizlere yer vermemek açısından önemlidir.

Günün Tehdidi: Uçuş lideri o gün için en önemli birkaç tehditle ilgili vurgu yapıp potansiyel tehlikeler konusunda uyarıda bulunur.

Özel-İlgi Konuları: Güncel duruma veya son zamanlarda meydana gelmiş bir kazaya dayanarak, aslında yazılı kaynaklarda yer alan bir konuya görev içeriğine uygun olarak özel vurgu yapılır.
Uygulama: Brifing kapsamının çoğunluğunu bu bölüm oluşturur. Uçuşla ilgili haritalar, yöntemler, saldırı usulleri tartışılır. Bir takım olarak ortak hareket tarzı önem kazanır.

Özet: Görevle ilgili genel hatlar son kez özetlenerek brifing sonlandırılır.

Dibrifing
Görevin sonunda pilotlar yaklaşık 2-4 saat süren dibrifing yaparlar. Dibringin açılış konusu uçuş emniyetidir. Bu konuda uçuşa katılan tüm pilotların gördükleri aksaklıklar konusunda fikir belirtme fırsatları olur. Dibrifinglerde pilotlar rütbelerinden bağımsız olarak konuşurlar. Rütbeler ayrıca havadayken de bir anlam ifade etmez. Uçuş lideri, eğitim ya da muharebe uçuşlarının komutanıdır ve görevin kaderini belirleyen kişidir. Üst rütbeli pilotlar genellikle yeterli uçuş yeteneklerini idari işlerden dolayı uzun süre sürdüremezler ve daha alt rütbeli pilotların liderliğinde uçarlar. Bu hiyerarşi kıdemden ziyade uçuş performansına dayalıdır. Düşünülenin aksine en kıdemli pilot veya cerrah, en iyi pilot ya da cerrah olmayabilir. Tabiî ki sorular ve fikir ayrılıkları bir saygı çerçevesinde tartışılır fakat bu konularda fazla sınırlandırma getirilmek istenmez. Temel amaç grup performansı için kendini geliştirmektir. Pilotlar karakteristik olarak belirgin ego sahibi kişilerdir, sosyal bilimcilere göre bu durum cerrahlar için de aynen geçerlidir.

İyi bir dibrifing belli başlı 7 aşama içermektedir;
1- Planın yeniden yapılandırılması
2- Olayların yeniden kurgulandırılması
3- Olumsuz olayların temel sebebinin bulunması
4- Alınan derslerin çıkarılması
5- Gelecek için olumsuzluklara karşı tedbir planlanması
6- Öğrenmeye devam
7- Geleceğe bakış

Askeri öğretmen pilotların ameliyathanede nasıl etkili brifing yapılacağına dair cerrahlara tavsiyeleri:
1- Resmi eğitim olmadan hemen geliştirilebilen davranışlar
– Zamana Riayet: Operasyona katılan tüm doktor, hemşire ve teknisyenlerin tam zamanında ameliyathanede olması, sadece operasyon ekibine saygı için değil aynı zamanda operasyona ayrılan sürenin etkili kullanılması içindir.
– Gözden Geçirme: Rutin operasyon öncesinde gözden geçirme için 1 dakikalık süre yeterlidir. Gözden geçirme hastanın operasyon masasına alınması esnasında yapılabilir. Problemlerin ortaya çıkabileceği operasyonlardan önce 5 dakikaya kadar bir süre olası çözüm önerileri için ayrılabilir.
2- Birkaç saat okuma ile uygulanabilen davranışlar
-Görev Hedefleri: Tüm ekip üyeleri görev ve sorumluluklarını ehliyet derecelerine göre öğrenmelidir. Vakada ortaya çıkması muhtemel kötü olaylar ve bunların hasta üzerine etkilerinin bertaraf edilmesi için yapılabilecekler bilinmelidir.
-Arzulanan Eğitim Hedefi: Bu kişisel eğitim hedefi olabileceği gibi ameliyathanede bulunan öğrenci ve asistanlar için deneyimlerin tekrarı veya artırılması amacıyla da kullanılabilir.
3- Tüm cerrahi organizasyonun düzenli eğitimini gerektiren davranışlar
– Günün Emercensisi: Hastanenin hasta dağılımına uygun olan 31 adet sık görülen acil durum ve bunlara karşı uygun müdahale usulleri sağlık personeli tarafından hazırlanır. Bunlar ameliyat ekibini zihnen hazır tutar ve olası bir acil durumda herkes ne yapacağını bilerek tetikte bekler.
– Günün Standardı: Bu konu isteğe bağlı olmakla beraber aynen günün emercensisinde olduğu gibi kurumsal kabul görmüş hastane prosedürlerinin günlük gözden geçirilmesidir. Sık yapılan uygulamaların standardizasyonu ile para ve zaman tasarrufu sağlanır. Hataların azaltılmasıyla da hasta güvenliği artar. Sağlık personelinin seçeceği 31 adet konu düzenli olarak gözden geçirilerek ameliyathanede uyum arttırılır.
– Özel-İlgi Konuları: Bu konu da isteğe bağlıdır. Güncel duruma veya son zamanlarda meydana gelmiş bir olaya dayanarak, ameliyathane ortamına uygun olarak özel vurgu yapılır. Sterilizasyon-dezenfeksiyon, mal-praktis vb. Hastane Emniyet Komitesi veya Cerrahi Bölüm Başkanlığı özel ilgi konularını belirleyebilir. Bu konular cerrahın direktifleri doğrultusunda ameliyathanede gözden geçirilir.
Askeri öğretmen pilotların ameliyathanede nasıl etkili dibrifing yapılacağına dair cerrahlara tavsiyeleri;
Yoğun cerrahi faaliyet ortamında, savaş pilotlarının yaptığı gibi detaylı ve kapsamlı bir dibrifing şekil ve zaman olarak uygulanamaz. Fakat cerrahlar bu konuya eğilebilirler ve az bir zaman ayırarak ameliyat ile ilgili deneyimlerini geliştirebilirler. Dibrifingin yeri için ameliyat öncesi brifingde olduğu gibi değişik yerler seçilebilir. Zaman olarak ise çoğunlukla hasta anesteziden uyanırken yapılabilir. Alternatif olarak reanimasyon odasındayken veya diğer ameliyat olacak hasta hazırlanırken olabilir.

1- Resmi eğitim olmadan hemen geliştirilebilen davranışlar

    Ameliyatın bitiminde başka herhangi bir konudan bahsetmek yerine ameliyatla ilgili daha ciddi konulardan bahsedilebilir. Ameliyatın olumlu ve olumsuz sonuçları üzerine veya personelin iyi yaptığı bir uygulama üzerine yapılan konuşmalar faydalı olabilir.

2- Tüm cerrahi organizasyonun düzenli eğitim yatırımını gerektiren davranışlar

Modern ameliyathanelerde artık video kayıt sistemi bulunmaktadır. Bu kayıtlar daha ciddi bir dibrifing amacıyla kullanılabilir. Böylece; olayların yeniden yapılandırılması, olumsuz olayların temel sebebinin bulunması, öğrenilmiş derslerin çıkarılması, gelecek için olumsuzluklara karşı tedbir planlanması gibi konularda faydalı olabilir. Bu sayede cerrahlar dibrifing ile nelerin yolunda gittiğini, nelerin yolunda gitmediğini, gelecek sefer ne farklılıklar yapılabileceğini, yapmak istenilenin yapılıp yapılmadığını kendilerine sorabilirler. Bu aktivite birey, cerrahi klinik ve bağlı bulunduğu kurumun ilerlemesi açısından önemlidir. Ameliyathanedeki gerçek zamanlı yapılan bu kayıtlar, hasta sağlığı ve güvenliği bakımından yararlı olmaktadır. Bunun yanında ameliyathane dibrifing yapılması ameliyatta bulunmayanlar için kayıtlardan anlaşılamayacak bazı nüansların açığa çıkarılmasında oldukça faydalı olabilir.

Utah Üniversitesi genel cerrahi programında son 2 yıldır brifing ve dibrifing konsepti, seminerler vasıtasıyla anlatılmıştır. Daha sonra yapılan değerlendirmelerde bu konseptin genel olarak benimsenmiş olduğu asistan ve stajyer doktorlarla yapılan görüşmelerde anlaşılmıştır

Tartışma
Cerrahlar meslekte sürekli gelişim standartlarına ve deneyime dayalı gelişim ve öğrenime adapte oldukça savaş pilotlarının deneyimlerinden faydalanmak için onların uyguladığı usulleri kullanma konusunda daha istekli olabilirler. Sachdeva (6,7) gelişmiş simülatör teknolojisini deneyime dayalı öğrenmenin şartı olarak görse de savaş pilotlarının kullandığı, öğrenilmiş derslerin yapısal incelenmesi tekniği aynı sonuca ulaşmada daha ucuz bir yöntemdir. Pilotlar simülasyonu daha çok pratik amaçlı olarak kullanırlar. Hem pilotlar hem de cerrahlar uçuştaki veya karmaşık bir ameliyattaki kritik görevleri kolayca tanımlayabilirler. Bu görevler de öğretmen pilotun veya baş cerrahın anlık geri bildirimi eşliğinde video dibrifinglerinde çalışılıp prova edilebilir.

Birçok yazar ameliyathane brifingini asistan eğitimi ve hasta güvenliği için benimsemiş olmasına rağmen, henüz kimse tanımlanmış olan tüm savaş pilotu özelliklerini bu sisteme dahil etmemiştir. Bu geçişteki en büyük engel kültürel değişimin sancılı olmasından kaynaklanmaktadır.

Cerrahlar karakter olarak tekil düşünen, bağımsız karar vericilerdir. Tek sandalyeli, tek motorlu yüksek performans uçağı olan F-16 pilotları da böyledir. Eğer savaş pilotları kendi ihtiyaçlarının önüne geçebilen, görevin gerektirdiği kültürel değişimleri istekle benimseyebiliyorlarsa bunu cerrahlar da yapabilir.

Bu yeni metodlar başlangıçta ameliyat sirkülasyonunu yavaşlatabilecek olmasına karşın, cerrahlar ne yaptıkları konusunda bu reflektif yaklaşımdan çok fayda görebilirler. Schon’a (8) göre, pratik, rutin ve kendini tekrarlayan bir hale döndükçe, pratik yapan kişi ne yaptığı hakkında düşünerek elde edebileceği önemli fırsatları kaçırabilir.

Savaş pilotluğu kültürü, günlük brifing ve dibrifing ile daha yüksek performansı aramaktadır. Bu kültür, reflektif öğrenme, anlık geri bildirim ve pratik beceriler ile sürekli gelişim modelini benimsemektedir. Öğretmen savaş pilotları bu yöntemlerle 30 yıldır yeteneklerini geliştirilip idame ettirmektedirler.

Hazırlayanlar : Dr. Savaş İlbasmış, Dr. Erdinç Ercan, Dr. Ahmet Şen. (GATA Hava-Uzay Hekimliği AD)

Yorumlar