BÜLTEN YAZILARI — 15 Temmuz 2012 at 11:12

Barosinüzit: Patofizyoloji, önlenmesi, tedavisi

by
Sinüs barotravması Boyle Yasası ile açıklanabilir. Bu yasaya göre sabit sıcaklıkta herhangi bir kuru gazın hacmi çevre basıncı ile ters orantılı olarak değişir (V=C/P). Bu yasaya göre elastik bir balon içindeki gaz, etrafındaki basınç azalırsa genişleyecektir, aynı uçuş sırasında yükselirken olduğu gibi. Havanın genişlemesi, (sinüsler içinde olduğu gibi) nemli gazlarda daha çabuk olacaktır.

Sinüs barotravması uçuşta alçalma veya yükselme periyodlarında gerçekleşebilir. Alçalma barotravması (sıkışma), yükselme barotravmasından (ters sıkışma) 2 kat daha sık görülse de, yükselme barotravması daha ciddi sağlık problemleri yaratır. Sıkışma burun içindeki patolojilerin yarattığı küreli valf etkisi sonucu gelişir. Yükselme sırasında atmosfer basıncı azalır, sinüs içindeki hava genişler ve sinüs ağzından dışarıya kaçar. Alçalma sırasında sinüs ağzı küre valf etkisi ile tıkanır ve içeriye daha fazla havanın girmesini engeller. Bunun sonucunda sinüs içinde negatif basınç oluşur. Sıkışma sırasında sinüs içerisinde gelişen negatif basınca bağlı olarak ağrı, mükozal ödem ve ciddi vakalarda mükozal ayrılma ve kanamalar ortaya çıkar. Sıkışmanın oluşması için risk faktörleri sinüs ağzını çevreleyen mükozada ödem, iltihap, yoğun sümük, sinüs dışında polipler ve tümörlerdir. Burun eğrilikleri ve konka bülloza gibi patolojiler mükozal ödem ile birleşince tıkanıklığı artırabilir. Ters sıkışma, sıkışmaya sebep olan patolojiler yüzünden olabileceği gibi, maske ile basınçlı havalandırma gibi sinüslere hava gönderildiği durumlarda da ortaya çıkabilir. Ters sıkışma genelde sinüs içi patolojiler sonucu ortaya çıkar; ancak tümörler, kafa kaidesindeki kemik devamsızlıkları da nedenler arasındadır. Yükselme sırasında sinüs içindeki patolojiler küre valf etkisi ile sinüs ağzını tıkayarak havanın dışarıya çıkışını engeller. Basınçlı hava, bulduğu en zayıf yerden (fizyolojik olmayan yollarla) dışarıya çıkarak subkutan veya orbital amfizem, körlük, beyinde hava, menenjit gibi ciddi rahatsızlıklara sebep olacaktır.

Klinik Sunum:
Sivil havacılıkta ciddi sinüs barotravmasına sık rastlanmaz, ama hafif vakalar görülebilir. En sık frontal sinüs (%70-80), takiben maksiller sinüs (%19-29) etkilenir. Yaklaşık %10 oranında her ikisinin de etkilendiği vakalar vardır. Etmoid ve sfenoid sinüsler nadiren etkilenir.
Paranazal sinüslerin barotravmadan etkilenme oranları.
Barosinüzit tanısı için eş zamanlı gelişen ani basınç değişikliği ve sinüste ağrı gereklidir. Ağrı genellikle alın veya yanak bölgesinde olmakla birlikte göz arkasında veya üst dişlerde de hissedilebilir. Askeri pilotlarda yapılan çalışmalarda da en sık semptom alın bölgesinde ağrı (%97), takiben yanakta ağrı (%27) ve kanlı burun akıntısı (%13-58) olarak bulunmuştur. Sivillerde de en sık semptom alın bölgesinde ağrı iken, kanlı burun akıntısı nadiren rapor edilmiştir. Bu bulgular fizik prensiplere de uygundur. Tipik havayolu seyahatlerinde mükozal kanamaya sebep olacak kadar büyük basınç farkı oluşmaz.

Önlem ve Tedavi:
Barotravmalı bir hastanın kapsamlı değerlendirmesinde uçuş öncesi risk faktörlerini de kapsayan detaylı bir tıbbi öykü alınması önceliklidir, daha sonra Weissman sınıflamasına göre derecelendirmek için radyolojik tetkik yapılır. Barotravmanın önlenmesindeki ilk basamak risk altındaki kişileri tespit etmektir. Sivil uçucularda en önemli uçuş öncesi risk faktörleri akut üst solunum yolu enfeksiyonu ve alerjik rinit’tir. Her ne kadar askeri uçucularda daha sık görülse de, sivil uçucularda da sık tekrarlayan barosinüzit atakları sorgulanmalıdır; çünkü bu kişilerde altta yatan burun polipleri veya küre valf etkisi gösteren kitleler olabilir.

Risk altındaki kişilere önlem amaçlı olarak uçuştan önce ağızdan dekonjestan ilaç ve iniş öncesi buruna dekonjestan sprey önerilir. Hamileliğin ikinci ve üçüncü 3 aylık döneminde düşük dozlarda psödoefedrin ve oksimetazolin kullanılabilirken, ilk 3 aylık dönemde bunlar bebek için riskli olabilir; bunların yerine uçuş öncesi burunda dekonjesyonu sağlamak için 3 gün süreyle buruna steroidli sprey uygulanması daha güvenli görülmektedir.

Askeri havacılıkta uçuş sırasında akut barosinüzit geliştiğinde pilot irtifa almalı, ağrısının geçtiği yüksekliğe çıkmalıdır. Buruna dekonjestan sprey sıkma veya Valsalva manevrası ile basınç eşitlemeden sonra yavaş bir şekilde (düşük varyo ile) irtifa kaybederek inişe geçmelidir.
Barotravmanın uçuş sonrası tedavisinin temeli burnun dekonjesyonudur. Tipik bir tedavi rejimi bir hafta süreli burun spreyleri, ağrı kesiciler, azalan dozda kortizon kullanımı ve ağızdan dekonjestan alımından oluşur. Borosinüzitin oluşmasında bakteriyel bir enfeksiyon etken ise antibiyotik, alerji etken ise antihistaminikler bu tedavi rejimine eklenebilir.

Akut barosinüzit geçiren kişiler altta yatan sebep ve barosinüzitin tüm bulguları ortadan kalkana kadar uçmamalıdır. En azından 1 hafta süre ile uçma, yüzme ve dalma önerilmez. Radyografiler 1 hafta sonra tekrarlanır ve eğer mükozal kalınlaşma devam ediyorsa hekim uçuşu 6 haftaya kadar men edebilir. Radyografiler ve bulgular düzelmiş veya sadece önemsiz olan mükoza altı küçük kanama alanları kalmış ise uçuşa izin verilebilir. Altıncı haftada tekrar muayenesi ve kontrol amaçlı sinüslerin bilgisayarlı tomografisi istenir. Şikayeti olmayan kişilerde de hafif mükozal kalınlaşma olabileceğinden, bunun mevcudiyeti uçuşa engel tek sebep olarak değerlendirilmemelidir.  Şiddetli bir barosinüzitten sonra pilot kullandığı uçak tipine göre irtifa düşüşü ayarlanacak bir hipobarik kabin testinden geçirilebilir.

Weissman evre 3 barosinüziti olan hastalarda yeterli süre beklenmesine rağmen ağrı ve radyografilerde anormallik devam ederse endoskopik sinüs cerrahisi ile tedavi gündeme gelir.

Tekrarlayıcı Barosinüzit:
Bu durum sıklıkla sinüs mükozasında yeterli iyileşme gerçekleşmeden uçuşa geri dönüş nedeniyle gelişir. Oluşum mekanizmasının, şiddetli barosinüzit sırasında mükozanın kemikten ayrılması (Weissman evre 3) sonucu mükozada sinüs ağzının tıkanmasına neden olabilecek kalınlaşmalara bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca sinüs ağzında mükozal ödem ile birlikte tıkanıklığa neden olabilecek kronik sinüzit, burun polipleri, anatomik anormallikler (konka bülloza, burun eğrilikleri, parodoksik orta konka/unsinat çıkıntı) gibi rahatsızlıklar tekrarlayıcı barosinüzite sebep olabilir.

İlk basamak tedavi yaklaşımı antihistaminikler ve buruna uygulanan kortizonlu spreylerdir, ancak bu durumun konservatif tedaviye çok iyi cevap vermediği akılda tutulmalıdır. Kronik sinüzitten şüphe ediliyorsa, 1 aylık antibiyotik tedavisi verilmelidir. Bulgular düzeldikten sonra uçuş görevine dönmeden önce basınç kabini testinden pilotun geçmesi gerekmektedir. Tıbbi tedavi başarısız kalır ve bilgisayarlı tomografide anatomik problemler tespit edilirse kalıcı olarak uçuştan men edilmeyi önlemek için cerrahi tedavi gündeme gelir. Endoskopik sinüs cerrahisi sayesinde eskiden kalıcı olarak pilotluk yapmaya engel bir durum olarak görülen tekrarlayıcı barosinüzit artık tedavi edilebilir bir hastalık halini almıştır.

Sonuç:
Barosnüzit hakkında az sayıda bilimsel çalışma olsa da, oluşum mekanizmaları ve fizik prensipleri çok iyi şekilde anlaşılmıştır. Sivil uçak yolcularında üst solunum yolu enfeksiyonu ve allerjiye bağlı mükozal ödem barosnüzit oluşumu için en önemli risk faktörleridir. Bu ödem uçuş öncesi ağızdan dekonjestanlar ve uçuş sırasında inişten önce buruna uygulanacak dekonjestan spreylerle önlenmeye çalışılır. Sivil uçuşlarda gelişen barosnüzitlerde tahribat uçuş sırasındaki basınç değişiklikleri çok fazla olmayacağı için genelde Weissman evre I-II şeklinde gelişir. Hamilelerde barosnüziti önlemek için ilk 3 ayda buruna kortizonlu spreyler, ikinci ve üçüncü 3 aylarda ise düşük dozda standart tıbbi tedavi önerilir.

Akut barosinüzit geliştikten sonra tedavi ağızdan ve burundan dekonjestanlar (+ Kortizon) ile yapılır. Tüm bulgular ortadan kalkana kadar aralıklı tıbbi muayenelerle takip yapılır. Cerrahi gerektiren durumlarda endoskopik sinüs cerrahisinde tecrübeli KBB uzmanına başvurulmalıdır. Barosinüzit geçirmiş pilotlar ve mürettebat, uçuş ortamı tekrarlama riskini arttırdığı için daha uzun süreli bir rehabilitasyon sürecine ihtiyaç duyar. Askeri uçucular daha fazla basınç değişikliğine maruz kaldığı için şiddetli ve tekrarlayıcı barosnüzit riski altındadır. Bu hastaların tedavisi ve takibi uçaklardaki fizyolojik strese dair bilgisi olan uçuş hekimlerince yapılmalıdır.

Kaynak : Weitzel EK, McMains KC, Rajapaksa S, Wormald P-J. Aerosinusitis: pathophysiology, prophylaxis, and management in passengers and aircrew. Aviat Space Environ Med 2008; 79:50-3.

Çeviri :
Doç. Dr. Erdinç Aydın  (Başkent Üniversitesi KBB Anabilim Dalı)
Yorumlar