BÜLTEN YAZILARI — 18 Temmuz 2012 at 19:19

Durum Muhakemesi Kaybı

by

Durum muhakemesi (Situational Awareness) çevremizin doğru bir zihinsel modelini almamızla ilgilidir, başka deyişle bir bireyin gerçeği doğru kavramasıdır. Havacılık terimleriyle, bir uçağı ve uçuş ekibini etkileyen tüm faktör ve durumların doğru bir resminin sağlanması anlamındadır. Biz dünyayı, olmasını istediğimizi anlatan terimlerle değil, gerçekte ne olduğunu anlatan terimlerle yorumlamalıyız. Yani durum muhakemesi, çevremizde olup bitenlerden haberdar olmaktır. İyi durum muhakemesi riski azaltacak, yetersiz durum muhakemesi ise riski arttıracaktır.

Durum Muhakemesi ve Performans: Durum muhakemesi ve performans birbiriyle doğrudan ilişkilidir. Durum muhakemesi arttıkça, bilgiyi işleme yeteneğimiz de artacak, bu da daha iyi performans ile sonuçlanacaktır. Bu durum anormal veya emergency durumlarda olduğu gibi kritik olabilir. Olaylara müdahale etmeye hazır olan uçuş ekibi, ikazlara ve diğer uçuş ekibinin düşüncelerinin farkında olması hususunda daha hassas olacaktır. Durum muhakemesi uçuş ekibinin daha etkili kararlar almasına öncülük edecektir.

Kişisel Durum Muhakemesinin Ekip Durum Muhakemesiyle Karşılaştırılması: Uçuş ekibindeki kişilerin birer birey olarak ve bir bütün olarak yaptığı durum muhakemesi arasında belirli bir ilişki vardır. Bireysel durum muhakemesi, bir kişinin uçuşu etkileyen faktörleri ve koşulları algılayışıdır. Her uçuş ekibi üyesinin durum muhakemesinin diğerlerinden farklı olması mümkündür. Uçuş ekibinin durum muhakemesi düzeyi, her bir bireyin ulaştığı seviyeyle sınırlıdır. Bu her bireyin muhakemesinin toplamı değildir.
Uçuş ekibi durum muhakemesini üst düzeye yükseltmek için, yardımcı pilot kendi durum muhakemesini kaptana bildirmelidir ve kaptan da bunu kabul etmelidir. Bu yüksek durum muhakemesini sağlamanın anahtarıdır. İletişim ve komutların doğru anlaşılması ve liderlik özelliğidir.

Durum Muhakemesi Kaybının (Loss of Situational Awareness-LSA) Belirtileri: Durum muhakemesini kaybediyor olmayı gösteren pek çok belirti vardır. Uçak kaza ve kırımlarını analiz ederken bunlar gözden geçirilmelidir.


1. Planlanmış Hedeflere Ulaşamama:
Her uçuşta belirli hedefler vardır. Bunlar, takat ayarları, tırmanış / alçalış oranları, irtifalar, rotalar, sürat vb’dir. Bir anlamda bu hedefler, yap / yapma kriterleridir.


2. Dökümanlanmamış Prosedürler:
Bu, getirileri önceden kesinlikle bilinemeyecek bir belirsizlikler ortamına götürür. Ekip problemi iyice anladı mı? Bütün kaynaklar en dolu potansiyellerinde mi kullanıldı? Kazalarda insan faktörünün ana sebebi budur.


3. SOP’lerden Hareket:
Durum yaşamsal tehdit edici olmadıkça bilinmeyene atılmamalıdır. İyi tanımlanmış SOP’ ler, problemi zaman kısıtlamaları olmadan çözen, probleme sinerjik bir yaklaşımın sonucudur. Bu sebeple SOP’ler genellikle kısıtlı olan zamanı harcamadan problemi çözmenin etkili yollarını açıklar.


4. Sınırlamalara Uymama:
Bir referans yoksa durum muhakemesi kaybedilir. Meteorolojik koşullar, işletme, sistem ve sürat sınırlamaları, uçuş ekibinin görev süreleri, fiziksel uygunluk vb. göz önünde bulundurulmalıdır.


5. Uçağın Kimsenin Kumandasında Olmaması:
Uçmak kumandaları beceriyle kullanmaktan çok daha fazlasıdır; sorumlulukların bilincinde olmak, emniyetli uçuş için bir anahtardır. Kimse uçağı uçurmanın ana görevini yerine getirmiyorsa, muhtemelen diğer görevler göz ardı ediliyordur. Uçuş ekibini etkileyebilecek, hava veya diğer uçak gibi harici faktörlerin muhakeme edilebilmesi için zaman zaman camdan dışarıya bakmalıdır. Yoğun terminal sahalarında emniyeti tehlikeye sokan en büyük faktörlerden birisi havada çarpışma tehdididir.

Durum Muhakemesi Kaybına Yol Açan Faktörler


1. Çözümlenmemiş Çelişkiler:
2 ya da daha fazla bilgi çatıştığında, bu çelişkileri çözmek için daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulur. Ayrıca bilgi veya koşullardaki değişikliklerin çatışmalarını da çözmek gerekir.


2. Fiks Olma veya Zihinsel Meşguliyet:
Eğer dikkat sadece bir noktaya yönelirse veya bir şey ile zihin fazlaca meşgul ise, diğer önemli bilgileri fark etme yeteneği kaybolur. Dikkat dağılmaları, yüksek trafik yoğunluğunun olduğu bölgelerde uçmanın getirdiği aşırı iş yükü, kötü hava şartları, anormal veya emergency koşulların sonucu olabilir. Bunlar aynı zamanda kişisel problemlerin, dikkatsizliğin, aşırı rahatlığın veya yorgunluğun sonucu da oluşabilir.


3. Belirsizlik:
Gelen bilgi anlaşılmaz veya zihin karıştırıcı olduğunda, önce bölümlere ayırmak gerekir. Belirsizlik iki veya daha fazla kaynaktan alınan bilginin uyuşmadığı durumlarda ortaya çıkar. Aletlerin, göstergelerin, manuellerin ve pilotun hislerinin birbiriyle uyumlu olmayan verileri, belirsizlik durumunun örneğini oluşturur.


4. Karışıklık veya Boşluk Hissi:
Bu bir uçağın arkasına düşmenin veya bilgi ve tecrübenin yetersizliğinin sonucu da olabilir; yetenek veya deneyim sınırlarının zorlanıyor olmasından da kaynaklanabilir.


5. Yetersiz İletişim:
Anlaşılmayan bilgi, fikir, görüş, öneri veya soruların bir sonucu olarak iletişim yetersizliği olabilir. Anlaşılmayanların çözümünü aramadaki başarısızlık, karışıklık veya anlaşmazlıklar ve üstü kapalı veya tamamlanmamış ifadeler, iletişimdeki bir kopukluğa öncülük edecektir.

Yukarıdaki belirtilerden birisi tanımlandığında, durum muhakemesinin yüksek seviyelerini yeniden yapılandırmak için mümkün olan seçenekler mevcut demektir. Bunu oluştururken verilecek karar, içerilen risklerin değerine ve belirtilerin önemine bağlı olmalıdır. Alternatif olarak, o anda yapılanlar durdurulabilir. Belirtiler önemliyse ve uçuşun kritik bir safhasında bulunuluyorsa, bu mantıklı bir karardır.

Hazırlayan : Hv.Pl.Bnb. Serkan Şener (Eskişehir Asker Hast. USAEM)

Yorumlar