BÜLTEN YAZILARI — 28 Temmuz 2012 at 11:10

Kardiyovasküler sorunlara havacılık tıbbı açısından güncel yaklaşım

by

1. Kalpte Tekleme: Erken Atım-Ekstrasistoller:

Rastgele çekilen kalp elektrosunda kalp adalesi kaynaklı erken vurulara-teklemelere sağlıklı insanlarda nadir de olsa rastlanabilmektedir. Bütün gün boyunca 24 saate isabet eden toplam kalp vuru sayısı yaşa göre değişmek kaydıyla 100-120 bin atımdır. Günde en fazla 1-2 erken vuru olabildiğine göre, bunun 36 saniyelik bir kayıt olan kalp elektrosu kağıdında yakalanması, 1/3000 oranındadır. Böylece Türkiye’deki toplam pilot sayısının 5600 olduğunu varsayarsak, bu kişilerin rutin muayenelerinde kalp elektrosunda erken vuru saptananlar sadece 2 kişi olacaktır.

Erken vuru-teklemeleri Holter monitorizasyon da (24 saatlik kalp elektro kaydı) yakalama şansı son derece yüksektir. Bunun da ötesinde, bazen çift, bazen kısa, 1-2 saniyelik kalp karıncık adalesinden kaynaklanan çok sık oluşan tekleme nöbetleri bile gözlenebilir. İleri derecede ciddi kabul edilen bu aritmiler için hastanın damar ya da kalp kasında yapısal bir bozukluğunun olup olmadığı araştırılmalıdır. Rutin fizik muayeneden sonra, kalp ultrasonu ile kalp karıncığının duvar kalınlığı ve gözden kaçan kapak hastalıkları incelenir. Yaşa ve cinse göre özgüllük ve duyarlılığı çok değişmekle birlikte, koroner damar darlığı riski yüksek olanlarda, efor testinin tanısal açıdan büyük yararı olabilir. Bütün bu incelemelerde her hangi bir anormallik bulunmadığı takdirde kişi sağlıklı kabul edilebilir.

ABD Hava Kuvvetleri (USAF) 24 saatlik gözlemde % 1’den az olan erken atımlı kişileri daha ileri araştırmaya almamaktadır. Toplam atımın % 1-10 arası oranlarını sık tekleme kabul ederek kalp ultrasonu ve efor testlerine yollamaktadır. USAF’ın kurallarına göre 24 saatlik kalp elektro kaydında toplam atımların % 1-10 arası çift erken atım rastlanırsa aynı araştırmalar gerekmektedir. Toplam günlük kalp atım sayısının %10’unu aşan düzeydeki sık erken atımlarla, 10’dan fazla çift erken atım rastlananlar ise özel kardiyoloji merkezine yollanır. Bu olgularda kalp kası iltihabı, kalp kası zayıflığı, depo hastalıkları ya da damar sertliğine bağlı kalp duvarı kansızlığı olasılığının dışlanması için ileri araştırmalar gerekir.
2. Kalp Elektrosunda uzun QTS intervali (LQT):

Doğrudan doğumsal bir sendrom olduğu gibi, çeşitli nedenlere bağlı ikincil etkenler de kalp elektrosunda ölçülen dalgalardan QT aralığının normalden daha uzun olmasına neden olabilirler. En sık rastlanan uzun QT, kullanılan çarpıntı ilaçlarının yan etkilerine bağlı olabilir. Doğumsal olanlar genetiktir ve kardiyak sodyum iyon kanallarındaki genetik bozulma dolayısı ile meydana gelir. Yılda % 0,5 arasında bayılma ya da ani ölüm beklenmektedir.

Havacılık tıbbı açısından böylesine ciddi aritmi riskinde olan kişilerin aktivitelerinin öncelikle kısıtlanması gerekir. Askeri pilotların fizik performanslarını ölçmek için yapılacak ağır testler sakıncalıdır. Pilotluğa başlayacaklarda tespit edilen uzun QT sendromlarının ise eğitime başlatılmaması gerekir, diskalifiye edilmelidir. İlk muayenelerde iç hastalıkları uzmanı ya da bazen kardiyologların EKG’de gözünden kolaylıkla kaçabilen uzun QT sendromları ileride pilot adaylarına büyük sorun yaşatır ve tartışmalara neden olur. Önceden baygınlık hikayesi olan her kişide daha başlangıçta uzun QT’ ye dikkat etmek gerekir.

İleri yaştaki deneyimli bir pilotta tesadüfen saptanan uzun QT’de ise, kişinin ve ailesinin geçmişi baygınlık ve ani ölüm açısından tekrar dikkatle sorgulanır. Herhangi bir anormallik bulunmayan bu pilotlarda bazı kısıtlamalara gitmek gerekir. Örneğin; tek pilot olarak uçamazlar, düşük performanslı uçuşlarda görevlendirilir ve savaş pilotluğundan diskalifiye edilirler.

3. Miyokard infarktüsü:

EKG kayıtlarında akut ya da kronik miyokard infarktüsü (MI) olasılığı saptanan kişiler, pilot olsun ya da olmasın havayolları görevlisi olarak derhal ciddi bir değerlendirmeye alınmalıdır. MI’ın EKG ile tanınması ardışık EKG’ler ya da çok eski EKG’lerin birlikte incelenmesi ile çok kolaylaşır. Yine de birçok normal kişinin EKG’si yanlışlıkla patolojik ya da MI EKG’si olarak yorumlanabilir. Özellikle gençlerde saptanan prekordiyal derivasyonlardaki V1-V3 ST-T değişiklikleri ve özellikle ST yüksekliği akut MI’ı, sıklıkla taklit eder. “Juvenil pattern” olarak vasıflandırılan bir görünüşün önceki EKG’lerde de saptanmış olması; kişinin sağlıklı ve aktif yaşamı, koroner aterosklerozu için risk faktörlerinin bulunmaması; biyokimyasal miyokard nekroz belirleyicilerinin (troponin, CPK-MB gibi) normal çıkması MI tanısından uzaklaştırır. Q dalgalarının normal septum depolarizasyonu ile de ilgili olabileceğini hatırlamak, V1’de QS’in sık rastlandığını bilmek, DIII de inspirasyonla Q dalgalarının değişmesi yanlış MI teşhisini önler. Doğal olarak EKG çekilirken ters bağlanmış ekstremite derivasyonları aldatıcı Q dalgalarının oluşmasına nedendir. Her çeşit kardiyomiyopati EKG kayıtlarında yalancı MI görüntüsünü verir ve ciddi Q dalgaları ortaya çıkarır. Akut miyokarditli olguların da geçici Q dalgaları meydana getirdiğinden bahsedilmektedir. Özellikle Japon tipi olarak bahsedilen apekse lokalize hipertrofik kardiyomiyopatiler V4-6 arasında ciddi Q dalgası ve derin negatif T dalgaları ile MI’ı taklit edebilirler.

Akut MI olgularının bir kısmı Q dalgası vermeyen (non-q) subendokardiyal bölgeye lokalize nekroz ile seyredebilir. Tüm miyokard duvarını tutan ve daha ciddi hasar meydana getiren transmural (Q-q) dalgalı miyokard infarktüslerinde hemen daima başlangıçta ST segment yükselmesi görülür (ST yükselmeli MI).

MI olgularında EKG kayıtlarındaki bulgular kesin değilse, duvar hareketleri ekokardiyografi ile de incelenebilir. Nekroza uğrayan ventrikül duvarında belirli derecelerde segmental kasılma kusurunun saptanması infarktüs tanısı için kesinleştirici bir bulgudur. EKG ve kardiyak biyokimyasal belirteçler normal çıktığı halde klinik olarak hala MI şüphesi devam ediyorsa, nükleer görüntüleme ya da daha iyisi eforlu EKG incelemesine hemen başvurulmalıdır. Eski MI sonu iskemi kalkmamış nekrozlu miyokard için yapılan efor testinin normal sonuçlanma olasılığı yüksektir. Kliniği şüpheli anormal EKG’li kişilerin uçması ya da uçurması kesin sonuç alınıncaya kadar ertelenir.

4. Miyokard iskemisi ve EKG:

EKG’deki iskemi belirtisi özellikle ST-T segmenti ile T dalgası gibi miyokardın repolarizasyon sürelerinde kendini gösterir. Miyokard iskemileri genellikle geçici olduğundan EKG’daki değişen ST-T anormallikleri önem kazanır. Sabit ST-T segmenti sapmaları ile T dalga tersliğinin sıklıkla iskemi dışında başka nedenlere bağlı olma olasılığı çok yüksektir. Kliniğinde yeterli iskemi nedeni bulunamayan kişilerdeki bu değişmeleri başka kaynaklarda aramak gerekir. İşte bu yüzden sıklıkla non-spesifik (özgül olmayan) ST-T değişikliği terimi kullanılır.

EKG’lerinde özellikle sol dal bloğu şeklinde intraventriküler ileti kusuru olanlarda ciddi ST-T sapması vardır. Fasikül bloğu olanlarda ST-T değişikliği görülmez. Dijital ve birçok antiaritmik (beta blokerler hariç) ST-T sapması yapar. Potasyum iyonu, bazen de kalsiyum iyonunun serum düzeyindeki değişiklikleri iskemi benzeri ST-T sapmalarına neden olurlar.

Stabil kronik efor anjini olan pek çok hastada egzersiz sırasındaki iskemiye rağmen, istirahat EKG’leri genellikle normal saptanır. Şüpheli efor anjini kliniği olanlarda egzersiz testleri yapılarak ST-T segment değişikliği ile T dalga terslikleri aranır. Yaş ilerledikçe daha sık rastlanan sistemik arteryel hipertansiyonun oluşturacağı konsantrik ventrikül hipertrofisi, bir taraftan voltaj kriteri ile kendini gösterirken, diğer taraftan “strain paterni” de denilen ST-T sapması ve T tersliği ortaya koyarlar. Bu tablo çok büyük sıklıkta miyokard iskemisinin belirtisi olarak kabul edilir. Temelde doğru olmakla birlikte, zannedildiği gibi koroner arterlerdeki aterosklerotik ciddi daralmaların yaptığı miyokard iskemisi değildir. Bazı ciddi kardiyoloji kaynaklarına dayanılarak bahsedilen açlık-tokluk ST-T değişikliklerinin ciddi bir pratik değeri yoktur.

Orta yaşlı bayanlarda hiçbir miyokard iskemisi nedeni ve kliniği olmadan bazen saptanan V1-4 ST-T çökmesi ve T negatifliğinin nedeni ise hala aydınlatılabilmiş değildir.

5. Wolff-Parkinson-White Sendromunda EKG:

Bu enteresan EKG örneğinin sorun yaratmasının birkaç nedeni vardır. Öncelikle PR intervalinin kısalığı ve PR segmentinin ise EKG’de hemen hiç görülmemesi, bazen gözden kaçsa da QRS defleksiyonunun pozitif başlangıcında bir kamburlaşma – delta dalgası, negatif başlangıçta silik çentikleşme – delta dalgası, toplam QRS süresinin 0.12 sn ve daha uzun sürmesine, genişlemesine neden olur. Bu tablo genelde interventriküler – dal bloğu görünümünü hatırlatsa da, tüm derivasyonla görünemeyebilmesi, toplam P-J süresinin uzamaması W-P-W tanısını akla getirir. Bu görünüme sıklıkla ST-T değişikliği ilave olduğu için şüpheli iskemi tanısı da araya girer.

W-P-W EKG örneğinin temel sorunu, atriyo-ventriküler yan yolla oluşan delta dalgalı bu örnekte, atriyumun normal depolarizasyonlarının A-V düğümle birlikte ventriküle bu yolla da iletilmesi ve sonunda deforme bir QRS dalgası (deltalı) oluşmasıdır. Eğer yan yol ve AV düğüm reentri olayı meydana getirirse ciddi bir supraventriküler taşikardi nöbeti ile sonlanır. Yan yolun refrakter periyodunun kısalığı tehlikeli bir durumdur. Hele, atriyum fibrilasyonu bu yan yolu kullanır ve A-V düğüm saf dışı kalırsa ventiküle ulaşan bu dalgalar ventrikül fibrilasyonuna bile neden olabilir.

Uçucuların EKG’leri mesleğe girişlerinde normal olsa da, zaman içinde yan yol kullanırsa EKG’de delta dalgalı W-P-W görünümü ortaya çıkabilir. Delta dalgasının görülmesinden ziyade, havacılık tıbbında esas önemli sorun bu kişilerin daha önce çarpıntı ve supraventriküler taşikardi nöbeti geçirip geçirmemiş olmalarıdır. Nöbet geçirenlerin radyofrekans ablasyon tedavisi sonrasında uçuşlarına müsaade edilir. Taşikardi nöbeti olmayanların ise düşük risklileri ve Holter’lerinde anormallik saptanmayanların pozisyonları devam edebilir.

Hazırlayan: Prof. Dr. Bilgin TİMURALP

Yorumlar