BÜLTEN YAZILARI — 09 Ağustos 2012 at 12:17

Türk Sivil Havacılık Sistemi ve Emniyet

by

Maalesef Türk Havacılık Camiası 2003 yılına iyi başlamadı. 08/01/2003 tarihinde ulusal havayolu işletmemiz THY’nin yaşadığı kaza haberi tüm ulusumuzu üzdü. Bizler, Türk Havacılık Sistemi çalışanları ise eminim çok daha fazla üzüldük. En büyük dileğimiz bundan böyle bu tür acı olayları hiçbir zaman yaşamamamızdır.

Fakat unutulmamalıdır ki insanoğlunun içinde bulunduğu tüm faaliyetlerde az ya da çok risk vardır. Bu nedenle, sivil havacılık faaliyetlerinde, ve doğal olarak hava taşımacılığı faaliyetlerinde risk olması kaçınılmazdır. Risk bir olasılık, insanoğlu faaliyetleri de riskli olduğuna göre uçuş faaliyetinin olduğu yerde kaza da olabilir. Belirli bir zaman dilimi içinde yapılan uçuş faaliyetlerinde “hiçbir şekilde kaza olmayacaktır, ya da kaza olma olasılığı sıfırdır” demek maalesef pek de bilimsel bir yaklaşım olmaz. Sonuç olarak, Türk Sivil Havacılık Sistemindeki kazaları soğukkanlılık ile karşılamalıyız. Önemli olan söz konusu riskin en aza indirilmesi ve emniyetin yönetilmesidir.

THY’nin Diyarbakır’daki kazasından sonra yazılı ve görsel basında pek çoğu bilimsel yaklaşımlardan uzak, acelecilik içinde ve sadece olayın en son aşamasına, yani pilotlara, havaalanı donanımına ve meteorolojik faktörlere odaklanılarak değerlendirmeler yapılıyor. Oysa pilotlar ve diğerleri belki de bir hatalar zincirinin en son halkasını oluşturuyorlar. Bu olay kapsamında asıl dikkat çekilmesi gereken çok önemli iki konu var: 1- Türk Sivil Havacılık Sistemi, 2-İnsan Faktörleri Programlarına Karşı Duyarsızlık.

Kazanın en son aşamasındaki olaylara göre değerlendirmeler yapılması bizleri kısır, fakir sonuçlara götürecektir. Elbette havaalanı donanımı kazada etken bir faktör olabilir. Fakat gerçekten öyleyse havaalanı donanımının yetersiz kalmasına neden olan faktörler de araştırılmalıdır. Elbette pilotlar zayıf bir değerlendirme (poor judgement) sonucunda yanlış bir karar ile inişi denemiş olabilirler. Fakat gerçekten öyleyse pilotların neden zayıf bir değerlendirme yaptıkları araştırılmalıdır. Ya da belki de sis en önemli faktördür, bu durumda havaalanının neden böylesine sorunlu bir bölgeye yapıldığını sorgulamak gerekir. Başka bir deyişle olayın arkasında yatan, kolayca fark edilemeyen asıl etken faktörler ortaya çıkarılmalıdır. Havacılık kazalarını önlemeyi gerçekten istiyorsak olaylara sistem yaklaşımı ile bakmalı ve tüm sistemi sorgulamalıyız.

Sivil havacılık sistemi Eğitim, Yönetim (yerel-SHGM gibi, bölgesel-JAA gibi, ve küresel düzenleyici ICAO gibi), Üretim ve Bakım, Hava Trafik Kontrol ve Hava Seyrüsefer, Havaalanı, Bilgi ve Haberleşme gibi alt sistemlerden oluşur. Hatta sivil havacılık sistemleri ülkelerin Askeri Havacılık Sistemleri ile de karşılıklı etkileşim içindedir. Örneğin kazanın meydana geldiği Diyarbakır Havaalanı aslında askeri bir meydandır. Sonuç olarak alt sistemlerden tek birisi dahi istenildiği gibi çalışmaz ise hiçbir eksikliği ve suçu olmayan diğer alt sistemlerin etkinliği de azalarak emniyetin tehlikeye girmesine neden olabilecektir. Yani sözü edilen alanlarda çalışan her türlü insan hatası kazaya neden olabilir. Kaza kırım incelemeleri eğer tüm sivil havacılık sistemini sorgulayan bir biçimde yürütülürse ancak o zaman dolaylı ya da dolaysız tüm kaza faktörleri ortaya çıkarılabilir. Eğer bizler bu faktörleri ortaya çıkaramaz isek her zaman riskli olan havacılık faaliyetlerinde emniyeti yönetemeyiz. Bugün Türk Sivil Havacılık Sisteminin çok önemli sorunları vardır ve bunlar havacılık emniyetini tehdit etmektedir.

Dikkatlerin toplanması gereken diğer önemli bir konu ise sivil havacılık sisteminin en önemli kaynağı olan insan ve sistemi önemli bir biçimde etkileyen insan faktörleridir. Havacılık kazaları ile ilgili yapılan pek çok araştırma insan hatalarına işaret etmektedir. Gerçekten de kazaların büyük çoğunluğu insan hatalarından kaynaklanmaktadır. Çünkü insanın olduğu yerde hata da vardır. Ama sözü edilen bu insanlar, pek çok zaman yapıldığı gibi, sadece pilotlar olarak algılanmamalıdır. Sivil havacılık sisteminin alt sistemlerindeki hatalar diğer alt sistemleri de etkilediğine göre, ve bu alt sistemlerin en önemli kaynağı da yine insan olduğuna göre, sivil havacılık sistemindeki her türlü insan hatası hiç umulmadık bir biçimde kaza nedeni olabilir.

Eğer risk ve insan hatası kaçınılmaz ise bu tür olaylara “insan faktörleri – human factors programs” kapsamında yaklaşılmalıdır. Bu paralelde, havacılık emniyeti alanında çalışan araştırmacıların son yıllarda en çok odaklandıkları nokta “hata yönetim modelleri”dir. Bu modeller tüm sistemi sorgular ve kazalar ile ilgili insan faktörlerini ortaya çıkarır. Böylece sivil havacılık sisteminin tüm unsurlarında gerekli düzeltmelerin yapılması olanağı doğar. Genel olarak bir fikir verebilmek amacıyla Şekil-1’de sıkça kullanılan bir hata modeline yer verilmiştir.

Şekil-1’de görüldüğü gibi kazalar sadece bakım personeli, pilot ya da hava trafik kontrolörü gibi, faaliyet sürecinin en sonunda bulunan başka bir deyişle, asıl işi yapan kişilerden kaynaklanmaz. Bu kişilerin emniyeti tehlikeye atan hareketlerinin (ya da hareketsizlikleri) arkasında kolayca gözden kaçabilen pek çok faktör olabilir. Örneğin kurumun “emniyet kültürü”nü yerleştirememiş olması, ya da uyulması gereken prosedürleri oluşturmamış olması, ya da sivil havacılık faaliyetlerini düzenleyen otoritenin uygun standartları belirlememiş olması gibi. Türkiye’de yaşanan havacılık kazalarında ve tehlikeli olaylarda (incident) bu tür hata modellerinin uygulanması kazalara neden olan gerçek faktörlerin ortaya çıkarılmasına ve gerekli önlemlerin alınmasına önemli ölçüde katkı sağlayacaktır. Bunun en önemli yollarından birisi de sektör ve üniversitelerin birlikte çalışarak bilgi, beceri ve deneyimlerini bir araya getirmeleri, sinerji yaratmalarıdır.

GİZLİ ve POTANSİYEL SORUNLAR – BAŞARISIZLIKLAR

1)ÖRGÜTSEL ETKİLER

– Kaynak Yönetimi
– Örgütsel İklim
– Örgüt İçi Süreçler

2)EMNİYETSİZ GÖZETİM&DENETİM

– Uygun olmayan Gözetim&Denetim
– Uygun Olmayan Uygulamalar
– Problemlerin Düzeltilmemesi
– Gözetim&Denetim İhlalleri

3)EMNİYETSİZ HAREKETLERİ HAZIRLAYAN ÖN KOŞULLAR

– Kişinin Standartlara Uymayan Şartları
Uygun olmayan zihinsel durumlar
Uygun olmayan fizyolojik durumlar
Fiziksel ve zihinsel sınırlamalar
– Kişinin Standartlara Uymayan Uygulamaları
CRM
Kişisel

AKTİF SORUNLAR – BAŞARISIZLIKLAR

4)EMNİYETSİZ HAREKETLER

– Hatalar
 Becerilere İlişkin Hatalar
 Kararlara İlişkin Hatalar
 Algılamaya İlişkin Hatalar
– İhlaller
 Rutin İhlaller
 Olağandışı İhlaller

5)KAZA

Şekil-1. REASON İNSAN HATASI YÖNETİM MODELİ
Kaynak: Scot A. Shappell, Douglas A. Wiegmann “Human Factors Analysis and Classification System”, Flight Safety Digest (Şubat 2001).

Yrd. Doç. Dr. Ender GEREDE

Anadolu Üniversitesi Sivil Havacılık Yüksekokulu, İki Eylül Kampusu 26470 Eskişehir Tel: 0222 21.35.50 / İç hat: 6966
e-posta: egerede@anadolu.edu.tr

Bu yazı Gökyüzü Haberci Dergisinin 2003/2. sayısında (sayfa 36-37) yayınlanmıştır.

Yorumlar