BÜLTEN YAZILARI — 12 Ağustos 2012 at 12:35

Havayoluyla hasta taşınması ilkeleri

by

Günümüzde hava yolu taşımacılığı, sürat ve emniyet üstünlükleri olan bir ulaşım biçimidir. Hastaların yeterli tıbbi girişim olanakları olmayan yerlerden ya da cepheden, uzaklardaki büyük merkezlere hızla ve güvenlik içinde götürülmesi, kimi zaman yaşamsal önemde olabilmektedir. Bu nedenle her türlü donanıma sahip hastane uçakları bile yapılmıştır, fakat hava ambulansı sistemi, çok daha yaygın ve pratik bir yöntemdir.

Uçuşun düşük basınç, az oksijen, kuru hava, uçuş hareketleri gibi fiziksel stressörleri hastanın organik durumunu bozabilir ve kısıtlı tıbbi olanaklara sahip uçaklarda müdahale gecikebilir, risk artabilir. Bu fizyolojik sorunlar kadar önemli olmak üzere, yerden binlerce metre yüksekte, dar ve kapalı bir ortamda ve hareket olanakları kısıtlanmış olarak kalmanın baskıları bazı kişiler için sıkıntı ve korku nedenidir.

Havayoluyla hasta taşımacılığında fizyolojik sorunlar

Hastaların havadan taşınması sırasında sorun yaratan en önemli unsurlar, irtifadaki oksijen yetersizliği, basınç azalması, türbülans ve uçuş stresi’dir. Genelde helikopterler yere yakın uçtuklarından önemli sorunlar görülmez; fakat kabin basınçlaması olmayan uçakların ortalama 10-20 bin feet (3-7 bin metre) yükseklikte uçuyor olmaları, insanda basınç, ısı ve oksijen azalmasıyla ilgili fizyolojik problemler yaratır. Yetersiz oksijen soluma nedeniyle, 20 bin feet’te faydalanılabilir bilinç süresi 10 dakikaya düşer. İrtifada azalan dış basınca bağlı olarak vücut boşluklarındaki gazlar genişler, kanda eriyik halde bulunan gazlar kabarcıklar halinde açığa çıkabilir. Örneğin bağırsaklarda bulunan 1 litre hacmindeki gaz, 20 bin feet irtifada 2,5 litreye genişler. Orta kulak, sinüs ve dişlerde hapsedilmiş gazların genişlemeleri ise, şiddetli ağrıdan kulak zarı yırtılmalarına kadar bir dizi problem yaratabilir. Akciğer, beyin ve eklem aralıklarında açığa çıkan gazlar da şiddetli ağrılara ve hatta yaşamsal problemlere yol açabilir. Bu sorunları en aza indirgemek üzere konforlu uçaklarda kabin içi 5-8 bin feet’ te tutulacak biçimde basınçlanır. Ama basınçlama sistemi arızaları veya uçak gövdesinde açılan genişçe bir delikten basıncın aniden kaybolması durumlarında, yukarıda sıralanan fizyolojik ve tıbbi sorunlar akut ve daha ciddi biçimde ortaya çıkabilir.

Uçak içinde tıbbi müdahale ilkeleri :

İrtifada basınç azalması nedeniyle bazı batın ve mesane sondalarından sızıntılar görülebilir. Kabin basınçlaması yoksa, irtifa aldıkça serum akışı durabilir, mayilerde hava kabarcıkları belirebilir; bu nedenle özellikle kabin basıncı olmayan uçaklarda irtifa alırken ve alçalırken serum ve infüzyonlar kapatılmalıdır. EKG çekiminde vibrasyon ve elektronik karışma nedeniyle artefaktlar görülebilir. Keza monitöre bağlanan hastalarda da parazitler tanı ve takibi zorlaştırabilir.

Trakeostomili hastaların uçuşlarında sakınca yoktur, göğüs tüpü taşıyanların çok zorunlu bir durum söz konusu değilse uçağa alınmamaları, nakillerinde zorunluluk varsa, valfli ve emme sistemi olan tüplerle uçağa alınmaları gerekir. Uçuş sırasında oksijen kullanmak zorunda kalan hastaların akış oranını arttırmaları gerekebilir. Kolostomi’li hastalar torbalarını geniş olanlarıyla değiştirmelidirler. Pacemaker ve kardioverter defibrilatör taşıyan hastaların uçuş riskleri yok kabul edilir.

Sedatif ilaçların irtifada yutma refleksini azaltarak orta kulak ağrısı oluşturması ve solunumu yavaşlatarak da hipoksi geliştirmesi riski yüzünden, psikiyatrik ve diğer hastalarda derin sedasyondan kaçınılmaktadır.

Uçağa alınacak hastalar için tıbbi kısıtlamalar

Uçağa adımını atan bir insanın mevcut hastalığı ile uçuşun etkileşimi üç biçimde olabilir: İlk grup, hastalığı uçuştan hiçbir şekilde etkilenmeyenlerdir. İkinci grup, uçuş koşullarında hastalığı artan veya şekil değiştirenler; son grup ise uçuş koşullarında hastalığı ciddileşen, hatta ölümcül duruma gelenlerdir. Sonuncular kesinlikle uçuşa kabul edilmezler, ikinci grup ise belirli tıbbi destek altında uçabilirler.

Aşağıda hangi hastaların ne zaman ve hangi önlemlerle uçağa alınabileceklerine ilişkin bilgiler bir yol gösterici olarak sıralanmıştır. Ancak, nihai uçuş kararını verecek ve sorumluluğu üstlenecek olan uzman hekim, hastanın çok özel durumlarını değerlendirerek, temel ilkelere aykırı olmayan inisiyatifler kullanabilir.

1. Kalp Damar Hastalıkları : Eski kaynaklarda anjina pektoris ve miyokard enfarktüsüne (MI) 2 ay uçuş yasağı getirilmekte idi. Ciddi komplikasyonu olmayan kalp enfarktüslerinde, 1-6 aydan sonra, tıbbi önlemler alınarak ve 2.000 feet irtifa üzerine çıkılmamak koşuluyla uçuş yapılmasına müsaade veren bir grup bugün de bu görüşlerini sürdürmektedir. American Medical Association ise bu süreyi 1 ay olarak belirlemiştir. Buna karşılık 10 günden itibaren uçuşa müsaade edilmesini öneren yazarlar da vardır. Konu üzerinde yapılan araştırmaların çoğu, MI sonrasındaki uzun uçuşlar için, bir uzman doktor ile gerekli tüm ilaç, oksijen ve tıbbi aletlerin el altında bulunması koşuluyla, 2-3 haftalık bir bekleme süresinin yeterli olduğu, kişinin normal günlük aktivitelerine dönmesinin risksiz uçuş için bir gösterge sayılabileceği sonucuna varmaktadırlar. Konjestif kalp yetmezliği, miyokard iskemisi, ritim bozuklukları, komplikasyonlu hipertansiyon gibi durumlar uçuşta problem yaratabilir. Bu kişilerin uçuşuna izin verilmek üzere yapılabilecek basit bir test, 50-100 metrelik bir mesafeyi yardımsız ve nefes darlığı olmaksızın yürüyebilmeleri veya bir kat merdiveni çıkabilmeleridir. Kapak hastalığı olanlar, semptomların ağırlığına göre uçuştan alıkonur veya uçurulabilirler. Bypass ve diğer göğüs cerrahisi operasyonları geçiren hastalar için uçuşta risk daha da azdır; 1-2 hafta sonra rahatlıkla uçağa alınabilirler; kardiyak kateterizasyon için kısıtlama süresi 48 saattir. Derin ven trombozu ve tromboflebit hastalarının, antikoagülan tedavi ve bol mayi almak, elastik çorap giymek, bacaklarını uzatmak ve zaman zaman uçak içinde gezinmek koşuluyla uçakla yolculuklarına müsaade edilmekte, ancak gene de akciğer embolisi riskine dikkat çekilmektedir.

2. Solunum Sistemi Hastalıkları : Vital kapasiteyi doğrudan veya dolaylı yoldan azaltan hastalıklar (Guillain Barre, kas hastalıkları, poliomiyelit, tetanus, botulismus, pnömotoraks, pnömoni, Tbc, ampiyem, amfizem, atelektazi, fibrozis, bronkospasm, anemi, kalp yetmezliği, toraks yaralanmaları, tümörler, lobektomi, solunum yolu tıkanmaları, vs.) hipoksi yapacağından uçuş müsaadesi için klinik durumun dikkatlice değerlendirilmesi, gerekiyorsa oksijen verilerek uçurulmaları gerekir. Kronik bronşit, kor pulmonale ve bronşektazi olguları dikkatle değerlendirilmeli, uçuşta verilmek üzere oksijen donanımı hazır edilmelidir. Akut akciğer ödemi, pnömotoraks ve status asthmatikus olguları kesinlikle uçmamalıdır. Asthma hastalarından durumu stabil olanlar, ilaçları yanlarında olmak koşuluyla uçağa alınabilirler.

3. Sindirim Sistemi Hastalıkları : Nörojenik aerofajisi olanlar; bağırsak gazından yakınanlar, uçuşta karın gazlarının genişlemesine bağlı rahatsızlık hissedebilirler. Bu durum mide ülseri olan veya mide-bağırsak cerrahisi geçirenlerde çok ciddi sorunlar yaratabilir. İshal uçak yolcularının en yaygın rahatsızlıklarından birisi olup bol mayi ve bazen ilaç kullanmayı gerektirir.

4. Kan Hastalıkları : Vital kapasitesi 900 cc.altındakilerle; 7-8 gramdan az hemoglobini ve 2,5 milyondan az eritrositi olan anemik hastalar; ayrıca orak hücre hemoglobinopati’li ve lösemili hastalar da basınçsız kabinlerde yolculuk yapamazlar. Kan bağışında bulunanların asgari uçuş kısıtlama süresi ise 36 saattir.

5. Cerrahi Hastalıklar : Pnömotoraks, torakotomi, mediasten amfizemi, laparatomi ve kraniotomi’li hastalar ile delici karın ve göğüs yaralanması geçirenler, yaralanma veya operasyonun 10. gününe kadar kabin basınçlaması olmayan uçaklarda uçurulmazlar. Paralitik ileus gelişmişse, daha uzun süre uçuştan men edilmelidir. Mide-duodenum kanamalarında ise 3 ay uçuşa müsaade edilmez. Apandisit, fıtık, ileus ve akut divertikülitler ile, bunların ameliyatları sonrasında, bağırsak gazlarının genişlemesine bağlı olarak, fıtıklarda boğulma, dikiş kopması, perforasyon ve kanama riski artmakta olduğundan 1-2 hafta uçamazlar. Bu hastalarda bazen nazogastrik ve rektal tüp kullanımı gerekebilir. Laparoskopik cerrahi ve kolonoskopi’yi takiben 24 saat sonra uçuşa müsaade edilebilir. Diyafragmatik hernilerde uçuş sırasında ağrı olabilir ancak uçuş için sakınca yaratmaz.

6. KBB ve Diş Hastalıkları : Yakın zamanda diş dolgusu yaptıranlar, diş apsesi olanlar; orta kulak iltihabı olan veya ameliyatı geçirenler, sinüziti olanlar ya uçurulmamalı veya irtifada ağrı duyabileceklerinden haberli olmalı, dekonjestan kullanmalıdırlar. Labirintektomi, stapedektomi gibi ameliyat sonrası uçuş sakıncalıdır. Ancak tonsillektomi ve adenektomi sonrası kanama yoksa uçuşa müsaade edilebilir. Östaki kanalı enflamasyonlarına bağlı barotitis ağrılarına karşı valsalva manevrası yapmak yararlıdır.

7. Göz Hastalıkları : Uçakta kabin havasının kuru olması kornea irritasyonuna ve keratokonjonktivit’e neden olur; bu nedenle bu tür rahatsızlıkları olanlar ile kontakt lens kullananların suni gözyaşı solüsyonları damlatmaları önerilir. Glokom hastaları ilaçlarını almak koşuluyla uçabilirler. Gözün perfore travmaları veya göze hava girmesinin söz konusu olduğu cerrahi operasyonlarda, 2 hafta süreyle uçuşa müsaade edilmez. İntraoküler cerrahiyi takiben uçuş yapmanın bir başka riski de, uçak tutması nedeniyle kusan kişilerin göziçi basıncının artarak dikişlerde yırtılma olasılığıdır.

8. İnfeksiyon Hastalıkları : Bulaşıcı hastalığı olanlar genellikle kalabalık uçaklara kabul edilmemektedirler, fakat zorunlu durumlarda kuyruk bölgesinde izole edilerek uçurulabilirler. ARB (+) tbc. olguları cerrahi maske takmalı; kavite varsa pnömotoraksı önlemek için kabin basınçlaması olmayan uçaklarda yolculuk ettirilmemelidir. Gazlı gangrende düşük basıncın hastalığın yayılma olasılığını arttırdığı bilinmelidir.

9. Nörolojik Hastalıklar : Serebral arteriosklerotik hastalarda uçuşta konfüzyon olasıdır; uçağa durumlarını bilen bir yakınının refakatinde alınması gerekir. Epileptiklerin nöbet geçirme olasılıklarının artacağı için ilaç dozunu arttırmaları önerilmektedir. Beyin damar tıkanıklığı ve kanaması durumlarında, hasta stabil hale geldiyse 10. günden itibaren yolcu uçaklarıyla nakledilebilir. Pnömoensefalogram veya ventrikülogram yapılmış hastalar, kafa içi boşluklarında ve doku aralarında hava kalmış olabileceği ihtimaline karşı 7 gün süreyle uçağa alınmazlar.

10. Psikiyatrik Hastalıklar : Psikiyatrik hastalardan hallüsinasyonlu, hezeyanlı psikotik olgularla, süisid riski, uçuş veya kapalı yer korkusu olan, panik ataklar gösteren hastaların uçuşa bağlı veya uçuş dışı nedenlerle davranış bozuklukları geliştirmeleri olasıdır. Bu durumdaki ruh hastaları, erişkin bir akrabası, hastabakıcı veya doktor nezaretinde olmak ve yeterli tıbbi önlemler alınmak koşuluyla ticari havayolu uçaklarında seyahat edebilirler. 12 saati aşan uçuşlarda ve eksitasyonlu hasta nakillerinde doktor veya tıbbi nezaretçi sayısı arttırılmakta, kontrol altına alınması güç olan, kendisine veya çevresine zarar verme potansiyeli taşıyan hastalar ise, ilaçları verilmiş ve bir sedyede bağlanmış olmak koşuluyla seyahat ettirilmektedirler.

11. Ortopedik Durumlar : Traksiyonlu hastalar Collins cihazıyla, alçılılar ise 48 saat sonrasında uçağa alınmaktadırlar. Alçılı alt ekstremitelerin uzun uçuşlarda hareketsizlik ve yerçekimi etkisiyle şişmesi, dolaşım bozukluğuna bağlı olarak trombüs oluşması riski göz önüne alınarak uzatılması yararlıdır. Pnömatik splint kullanılıyorsa uçuşta dış basınç azaldığında şişkinliği artacağından, havasının bir miktar azaltılması önerilmektedir.

12. Hamilelik ve Bebekler : Genellikle 8 aylığa kadar olan gebelerin uçuşlarında bir sakınca bulunmamakta; 35 nci haftadan sonraki uzun uçuşları ise riskli kabul edilmekte, doğumu yakın olanların uçuşlarına müsaade için mutlaka beklenen doğum tarihini de içeren bir doktor raporu istenmektedir. Kıtalararası-uzun menzilli uçuşlarda doğuma 4 haftadan kısa zaman kaldıysa, içhat-kısa süreli uçuşlarda ise doğuma 1 haftadan az zaman varsa uçağa alınmazlar. Uçuşa mürettebat olarak katılan bayanlar için birçok havayolu şirketinin politikası, gebe uçuş personelini ikinci trimestr sonrası yer görevlerine almaktır. Bebekler için getirilen sınırlama, bir haftalık oluncaya kadardır.

13. Diğer Tıbbi Durumlar : Dalgıçlardan son 24 saat içinde dalış yapanlar uçmamalıdırlar. Dekompresyon hastalıklarında kısıtlama süresi daha uzundur. Diyabetikler rutin ilaçları veya uzun etkili insülin desteği altında ve uçaktan verilen özel diyet menüsünü yiyerek emniyetle uçabilmektedirler. Uçak tutması olgularının sağ ve orta bölmelere yerleştirilmeleri, baş hareketlerinin kısıtlanması, aç da aşırı yemiş de olmamaları, gazlı içeceklerden kaçınmaları önerilmektedir. Kıtalararası uçuşlarda görülen jet-lag sendromu, mürettebat ve yolcu olarak uçan herkesin problemidir, ancak uyku ve yorgunluk problemi olanları daha fazla etkiler. Ayrıca 7-8 saat gibi zaman dilimi kaymaları nedeniyle, diyabet ve benzeri hastalıklarda uzun etkili tür ilaçlar kullanılması gerekir.

Türkiye’deki uygulamalar :

Türkiye’deki ticari havayolu şirketleri, esas olarak yolcu taşıma iznine sahip olmakla birlikte zaman zaman hastalığı deklare edilmiş veya edilmemiş hastaları da taşımakta; fakat bu işi belirlenmiş yazılı protokollara göre değil, meydan doktorlarının inisyatifleriyle, kimi zaman da resmi bir hastane uzmanı raporuyla yürütmektedirler. Havada oluşabilecek tıbbi acil durumlarda neler yapılacağı belirsiz olduğu gibi, uçak içinde yeterli tıbbi donanımın bulunduğu da şüphelidir.

Sonuç :

Dünyada 80 yıldan uzun zamandır devam eden hava yoluyla hasta taşımacılığı, ülkemizde daha çok askeri kesimin sorunuymuş gibi, sivil kesimin yeterince ilgisini çekmemiş bir alan görünümündedir. Salgın hastalık, savaş, deprem, yangın, kaza gibi yüzlerce hasta ve yaralının yardım beklediği kriz durumlarında olsun, çeşitli yaşamsal hastalıkları olan tek olguların uçakla hastaneye veya evlerine seyahatlerinde olsun; hangilerinin hangi kısıtlamalarla uçabilecekleri veya uçamayacaklarının; ne gibi tıbbi destekler gerektiğinin ilkeleri belirlenmelidir. Hasta naklinde hekime tanınmış olan yetkilerin içinin doldurulması, temel bilgilerin detaylandırılması gereksinimi vardır.

HASTALIK UÇUŞ KISITLAMA SÜRESİ VE ÖNERİLER

Myokard İnfarktüsü 2-6 hafta
Konj.kalp yet., Myokard İskemisi İlaçla kontrol altında ve egzersiz toleransı iyi ise, uçabilir.
Ritim Bozuklukları, Hipertansiyon İlaçla kontrol altında ve egzersiz toleransı iyi ise, uçabilir.
Bypass Ameliyatı 1-2 hafta
Göğüs Cerrahisi 1-2 hafta
Kalp kateterizasyonu 48 saat

Pnömotoraks, Akut akciğer ödemi, Kesinlikle uçamaz
Status Asthmaticus Kesinlikle uçamaz
Bronşektazi, Kor pulmonale, Kr.Bronşit Oksijen kullanarak uçabilir

Anemi, Orak hücreli hemoglobinopati Hb: 7-8 gr.’dan az, Eritrosit: 2.5 milyondan az ise uçamaz
Kan Bağışı 36 saat

Laparatomi, Kraniotomi, Torakotomi 10 gün-3 hafta
Mide-duodenum kanamaları 3 ay
İleus, fıtık, apandisit ameliyatı 1-2 hafta
Laparaskopik cerrahi ve Kolonoskopi 24 saat

Göz delici yaralanmaları ve ameliyatları 2 hafta

Beyin kanaması ve damar tıkanması-İnme 10 gün
Pneumoensefalogram, ventrikülogram 7 gün

Alçı tesbiti 48 saat

Hamilelik 8 aylıktan sonrası doktor raporu gerektirir

Yeni doğan bebekler 1 hafta

Su altına dalış 6-24 saat

Yazıyı hazırlayan : Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

Yorumlar