Havacılık Tıbbı Derneği

18 Haziran 2009 günü Aydın'ın Çine ilçesinde çıkan orman yangınına müdahale eden Kamov tipi yangın sönderme helikopteri, Milas'taki Geyik Barajı'ndan su alırken düştü. Göle gömülen helikopterdeki 3 Ukrayna'lı (başpilot Viktor Lytvynov, uçuş mühendisi ve uçuş tek.) kurtuldu; gözlemci Türk pilot (Tanju Tezgel) ile orman görevlisi (Ali Ekin) öldü. Cesedi gölden çıkartılan Em. Pl. Bnb. Tanju Tezgel (63) Kahramanmaraş'ta düşen BBP helikopterinin pilotu Kaya İstektepe'nin uçuş öğretmeni idi, 1980 yılında Ankara Oran'da helikopterle zorunlu bir iniş yaptığı öğrenildi. T.Tezgel ve A.Ekin'in ölüm nedenlerinin suyun altında helikopterden çıkmaya çalışırken kablolara dolanarak (çaparize olarak) boğulma olduğu açıklandı. Helikopterin yangın söndürmek için bambiye suyu aldığı sırada arızalandığı, suyu boşaltıp havalanmaya çalışırken yana yattığı ve suya çakılarak 22 metre derine gömüldüğü belirtildi.

Dernek Görüşü: Bir orman yangınında bir gölden su alıp yangın mahalline boşaltıp tekrar geri gelme telâş ve acelesi içinde olan pilotların yaptıkları iş oldukça zordur. Özellikle yakındaki ağaç ve bitkiler ile su yüzeyindeki dalgalar pilota referans teşkil eder. Ancak dalgasız ve bitkisiz açık sular üzerinde iken, pilotun 15 metrelik bir halatla helikoptere bağlı su deposunu doldurma sırasında göle olan mesafesini doğru belirleyememesi ve his yanılgılarına girmesi mümkündür. Bu kazanın tümüyle teknik problemden mi kaynaklandığı, yoksa his yanılgılarının rolü olup olmadığı sorularının yanıtı henüz aydınlanmamıştır.

Kahramanmaraş Helikopter Kazası

25 Mart 2009 günü saat 16 civarında Kahramanmaraş’ın Göksun ilçesi Çardak beldesinde (Keş Dağı, Kanlıçukur mevkii) Esas Holding’in (Med Air Şirketine ait) Bell 206 L-4 tipi helikopteri sisli ve tipili bir havada düştü. BBP Genel Başkanı Muhsin Yazıcıoğlu ve pilot Kaya İstektepe dâhil 6 kişinin yaşamını yitirdiği kazanın oluş nedeni hakkında henüz kesin bilgi elde edilemedi; yazılı ve görsel medyada arama-kurtarma çalışmalarındaki zafiyetler konuşuldu. Kazadan hemen sonra bacağı kırık olarak cep telefonu ile 112 Acil’i arayan gazeteci İsmail Güneş’in konuştuğu hemşirenin yer tespitinde yardımcı olamadığı ve telefonun pili bitinceye kadar İ. Güneş’i gereksiz konuşturduğu; 3 bin kişi tarafından yürütülen aramaların başarılı olmayıp, donmuş cesetlerin 47 saat sonra köylüler tarafından bulunduğu; helikopterdeki yer tespitini sağlayan ELT (Emergency Locater Transmitter) cihazının çalışmadığı… üzerinde yorumlar yapıldı. Airporthaber’den Sefa İnan, “Brietling marka kol saatlerinde bile ELT varken koskoca helikopterde olmaması-çalışmaması çok ilginç…” dedi. Havayolu Pilotları Derneği kurucu üyesi Fevzi Altınbulak, kazaların nedeninin Türk sivil havacılığını yönetenlerin ehil kişiler olmamasına bağlıyarak, “kaza kırım heyetinin kaç tanesi kurs görmüş? Soruşturma Kurulu başkanı, kimya mühendisi… Ulaştırma Bakanlığına bağlı kurtarma ekibi mevcut değil, AKUT’tan yardım bekliyorlar…” dedi. İzmir Sağlık Müdür Yrd. ve 112 Ege Bölge Koordinatörü Dr. M. Turhan Sofuoğlu, dağcıların bile yanlarında taşıdıkları GPS cihazlarının bu uçuşlar sırasında helikopterde neden bulunmadığına, helikopterin o hava koşullarında niye uçtuğu sorularına dikkat çekti. Telekom ise, baz istasyonu sinyallerinin dağlık arazide yansıma yanıltması yaptığı için lokalizasyon yapma zorluğu yaşandığını bildirdi. Pilotun çok deneyimli olduğu, ancak böyle bir havada buzlanmanın helikopteri düşürebileceği söylendi. Sabotaj iddiaları ileri sürüldü. Milliyet’te Melih Aşık “Görünür kaza” başlığı attı; Posta gazetesi yazarı Tolga Candaş “Büyük alaturkalık” ifadesi kullandı.

Havacılık Tıbbı Derneği Yorumu: 31 Ocak günü Bolu Dağında düşen ambulans helikopter gibi, Medair helikopteri de sis ve tipi içinde uçmakta idi ve büyük olasılıkla pilot dışarıyı göremiyordu. Bu tip uçuşlarda buzlanma kadar, vertigo da kaza nedeni olabilmektedir.

Pilotun uçağın pozisyonunu doğru algılayabilmesini sağlayan 3 referansı vardır: Dış görüş, vestibül ve uçuş aletleri. Bunların en önemlisi dış görüş; en çok yanıltanı vestibül; en güvenilir olanı ise uçuş aletleridir. Pilot dışarıyı görme imkânı olduğu sürece genellikle uçuşu doğru algılar, doğru da yönetebilir. Dış görüş yoksa (gece, sis); ya da dış görüş kısmen var ama ağaç-ev-kayalık gibi referansların bulunmadığı, her tarafın bembeyaz olup yerin-göğün karıştığı karlı arazilerde (kel tepeler), mesafe algısı da bozulur, oryantasyonu sağlamak çok zorlaşır; vertigo olasılığı artar. Ayrıca içkulakta bulunan vestibüler denge sistemi, bazı sert uçuş hareketleri veya ters baş çevirmeleri yapıldığında dengesini kaybederek, uçağın pozisyonunu yanlış algılamaya ve pilota hatalı mesajlar göndermeye başlar. Pilot düz uçtuğu halde dalışta, tırmanışta veya yatışta olduğunu hissedebilir; bu yanlış hisse (ilüzyon) dayanarak verdiği “düzeltici!” kumandalar ise bir kazanın başlangıcı olur… Helikopter gibi dar bir kabinde diğer kişilerin telâşı, paniği ve konsantrasyon bozucu davranışları da eklendiğinde durum muhakemesinin (farkındalığın) kaybı kolaylaşır; vertigonun üzerine binen LSA (Loss of Situational Awareness) sonucu kaza oluşumu hızlanabilir.

Vertigodan kurtulmanın tek yolu eğitimli olmaktır. Eğer pilot vertigoyu teorik olarak iyi biliyorsa, uygulamalı eğitimini almış ve bu deneyimi gerçek uçuşta da bizzat yaşamışsa, bu his yanılgısından kurtulmak için kendisiyle çatışmaya girebilir. Yanlış vestibüler mesajları yenmek için, bunun bir his yanılgısı olduğunu kendisine kuvvetle telkin etmesi, diğer taraftan da alet uçuşuna (IFR) geçmesi gerekir. Tüm TSK pilotları 5 yılda bir vertigo simülasyonu yapan bir cihazda bu eğitimi alırlar; ayrıca konu teorik olarak da tazeleme eğitimi biçiminde verilir. FAA de, sivil havacılık pilotlarından gerekenlere bu uygulamalı eğitimi Oklahoma’daki CAMI tesislerinde vermektedir. Ülkemizde sivil pilotlarımızın bu tür fizyolojik eğitimlere hiç ihtiyaçları yokmuş varsayılması, sivil havacılığımızın zafiyetlerinden birisidir. Tecrübeli pilotlar, hattâ kuşlar bile görsel referanslardan yoksun kalırlarsa disoryante olabilir, emniyetli uçamazlar. Dünyada genel havacılık kazalarının %6-8'i vertigo nedeniyle olmaktadır.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

THY Hollanda kazası

25 Şubat 2009 günü THY’nin Tekirdağ isimli B737-800 uçağı İstanbul-Amsterdam seferi yaparken saat 11.40'da Schiphol havaalanına inmek üzereyken pist yakınlarına düştü. Pilotun uçağı bir tarlaya (yumuşak zemine) süzülerek indirmesi çarpma şiddetini azalttı, yangın çıkmaması da büyük bir faciayı önledi. 5 Amerikalı yolcu ile 3 Türk pilot (Kaptan pilot Hasan Tahsin Arısan, ikinci pilot Murat Sezer, pilot Oylum Özgür), 1 kabin görevlisi (Ulvi Eskin) ve 1 Türk yolcu (Bülent İçgören) öldü. Hostes Figen Eren’in bir bacağı kesildi. Kaptan pilotun, 1996 yılında Hava Kuvvetlerinden yarbay rütbesinde, filo komutanı ve F-4 pilotu olarak emekli olduğu, kazada daha çok kayıp olmadıysa onun büyük bir ustalıkla uçağı kontrol etmesi sayesinde gerçekleştiği yazıldı. Yabancı basın da pilottan övgüyle söz etti. 122 yolcu ve 3 mürettebatın sağlam veya yaralı kurtulduğu kazanın nedeni henüz belli olmamakla birlikte, motora kuş girdiği, bakım hatası olduğu, yakıtın bittiği, bir motorun gövdeden koparak düştüğü, inişte kumandanın stajyer pilotta olduğu… gibi iddialar ileri sürüldü. Hollanda yetkilileri motor arızasını işaret etti. Spor yazarı Ömer Üründül bu kazadan 2 gün önce Madrid’e uçmak için bindikleri uçağın kalkış öncesi arıza nedeniyle hangara yöneldiğini, arıza giderilemeyince başka bir uçağa aktarıldıklarını yazıyordu. Arızalı olduğu için uçuşu iptal edilen uçak Amsterdam’da düşün Tekirdağ uçağıydı…

Ancak TALPA, Schiphol hava trafik görevlilerinin hatasına dikkat çekerek, 2 dakika önce iniş yapan bir Amerikan uçağının hemen arkasından iniş müsaadesi vermekle, THY uçağının türbulans (wake turbulance, vortex) içine girerek dengesini kaybettiğini, Hollanda makamlarının kule hatasını örtmek için ayrıntılı bilgi vermekten kaçındığını ileri sürdü. Bazı yolcular kokpitte sıkışmış olan pilotlardan birinin el hareketleri yaptığını, ama onları kurtaracak bir ekip gelmediğini söylediler. Pilotların hepsinin, bir kabin görevlisinin ve bir business class yolcusunun ölmesinin çarpma etkisiyle değil, açık olan ön iniş takımlarının yere çarpma sırasında içeri göçmesi, içeridekileri sıkıştırması ve kokpite çamur dolması nedeniyle olduğu öğrenildi. Uçak Havaalanına 3 km mesafede bir araziye düşmüş olmasına rağmen yaralılar için ambulanslar 40 dakika gibi bir gecikmeyle geldi. Kazazedeler soğukta üşüyerek bekleştiler. Hollanda’lı yetkililerin açıklaması, uçakta patlama olabileceği için yaklaşmaktan çekindikleri… oldu. (Tam Avrupa kafası! Bizim pek aşağılanan Türk kafası, orada Mozambikliler de olsa, 5 dakikada ulaşıp, uçağın patlama olasılığını göze alarak İNSANLARI kurtarmayı düşünürdü…)

Bu kaza ile birlikte Türkiye’nin havayollarında son 50 yılda kaybettiği insan sayısı 1149 oldu.

Kazadan sonra olaya Boeing-Airbus rekabeti açısından bakanlar, Airbus olsaydı otomatik pilot kumandası devreye girerek uçağın anormal durumu atlatacağı yorumunu yaptılar.

2009 yılının ilk 2 ayında 3 iniş kazası oldu: Hollanda kazasından önce, 15 Ocak günü ABD’de motoruna kuş giren A-320 uçağının kaptanı Sullenberger uçağı Hudson nehrine ustaca indirdi. 11 Şubat gecesi de Eskişehir’de Sivil Havacılık Yüksek Okulu öğretmen pilotu Ramazan Türkoğlu, iniş takımları açılmayan eğitim uçağını köpük sıkılı piste salimen indirdi.

Doç Dr Muzaffer Çetingüç

Bolu Dağlarında Ambulans Helikopter Kazası

31 Ocak 2009 günü Polonya'dan hava ambulans olarak kiralanan ve İstanbul'dan Ankara'ya teslim edilmek üzere kalkan EC-135 tipi helikopter yoğun sis içinde irtifa almaya çalışırken saat 17 sıralarında, Mudurnu ile Kıbrıscık arasındaki alana düştü. Helikopteri Polonya'da Başbakanın pilotluğunu yapan Andrzej Wojewodzki kullanmakta; gözetmen olarak da 15 yıl Sikorsky ve 5,500 saat uçuş tecrübesi olan, Cumhurbaşkanı Turgut Özal'ı da uçuran Plt. Alb. Süleyman Kıyak uçmakta idi.

Basında, düşen helikopterin yerinin Fransa tarafından bildirildiği; DHMİ ile birlikte çalışan, Ankara-Maltepe'deki Denizcilik Müsteşarlığı Ana Arama Kurtarma ve Koordinasyon Merkezi'nin işlevini sorgulayan yazılar yer aldı.

Bu müessif kaza için kısıtlı verilerle yorum yapmak güç olmakla birlikte bazı sorularımız ve düşüncelerimiz aşağıdaki gibidir:

1. Kaza inceleme heyeti enkaza ulaştı, incelemelerini yaptı; aylar geçtikten sonra bir rapor sunulacak, buzlanma ve pilotaj hatası üzerinde durulacak, dosya kapanacak. Başka olasılıklar üzerinde durulmazsa bu inceleme de eksik kalacaktır.

2. Kaza inceleme heyetinde bir uçuş doktoru yoktu. Heyetteki mühendis ve uçucular teknik değerlendirmeyi çok iyi yapabilirler ama kazada bir insan faktörü rol oynadıysa bunu uçuş doktorundan iyi kimse değerlendiremez. Pilotların ikisi de seçkin ve başarılı insanlardı; alkol, ilaç vs. kullanmış olabilecekleri çok çok zayıf bir olasılıktır, ama gene de bazı analizler yapılmalıydı... Toksikopatolojik inceleme için kan ve doku örnekleri alınmalıydı.

3. Pilotlar acaba kötü hava koşullarını (sis) ileri sürerek uçuşu iptal edemezler miydi? Geri dönmeyi engelleyen şey, yönetim baskısı mı, yoksa pilotların aşırı güven duyguları mıydı?

4. Polonyalı pilot IFR uçması gerekirken VFR uçmaya çalışmış olabilir mi? VFR uçarken sis içinde Vertigo olmuş olabilir mi?

Amaç benzeri kazaların bir daha yaşanmamasıdır. Rahmetli pilotların hatıralarına saygıda kusur etmeden, bilimsel bir objektiflik içinde verilerin içinde uçuş doktorlarının da bulunduğu uzman kişiler tarafından değerlendirilmesi gerekiyor.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

ISPARTA KAZASI

30 Kasım 2007 günü Atlas Jet'in World Focus'den kiraladığı MD-83 uçağı Isparta'da düştü, 57 kişi öldü. Gece olmasına karşın dış görüş referanslarının bulunduğu koşullarda pilotlar, göz göre göre bir tepeye çarptılar (CFIT: Controlled Flight into Terrain).

Bu kazada ILS cihazı eksikliği sorumlu tutulmakla birlikte, pilotların ikisinin de o meydana ilk kez gece inmekte oluşları, meydanı görmeden ve radyal mesafe kontrolü yapmadan karanlığa alçalmaları, dikkat dağınıklığı, başka şeylere fiks olmaları kazayı hazırladı. Pilotların normal alçalma paternini 3-5 dakika kazanmak için kendilerince kısaltmaları (short cut), bir tepeye çarpmalarının bir başka ve en önemli nedeni oldu. Bu arada uçakta Prof. Engin Arık başkanlığında parçacık fiziğinin dünya çapındaki 6 Türk bilim adamının bulunması, geleceğin enerji kaynağı olarak kabul edilen toryum konusundaki araştırmalarının ülkemizin kaderini değiştirecek düzeyde olması, uçağın düşme nedeninin sabotaj olabileceği söylentilerine yol açtı. Kazayı SHGM adına inceleyen 5 kişilik ekip hakkında basında eleştiriler çıktı; çünkü bu mühendislerin uluslararası kaza tahkik eğitimine sahip olmadıkları öne sürüldü. Havacılık Tıbbı Derneği, bu ekipte bir de uçuş doktoru bulunması gerektiğini, insan faktörünü mühendislerin değil, uçuş doktorlarının değerlendirebileceğini söyledi; kaale alınmadı… Atlas Jet, kazada ölenlerin yakınlarını Isparta'ya götürmek üzere bir uçak tahsis etti, acılı aileler bunu reddettiler. Kazadan 15 gün sonraki kurban bayramında insanlarımız tatil seyahatleri için havayolunu tercih etmedi, koltuklar boş uçtu...

Kazadan sonra yapılan incelemelerde:

1. World Focus'ün Atlas Jet'e kiraladığı uçağın, kağıt üzerinde Sofya'da bakımda gösterildiği sırada kaza yaptığı,

2. İkinci pilotun 100 saatlik tip eğitimi alması gerekirken 14 saat eğitim almış olduğu,

3. Uçuş öncesi Isparta havaalanına ait alçalma bilgileri uçak bilgisayarına yüklenmediği, pilotların manuel kumanda vermeye çalıştıkları,

4. Hatalı inişi uyaran sistemin, jeneratör arızası yüzünden çalışmadığı,

5. Karakutu'nun arızalı olduğu anlaşıldı…

Yani devenin sadece boynu değil, her tarafı eğriydi. Ama sistem kendini yenilemekte çok atik davrandı; World Focus şirketi adını değiştirdi; Anka oldu. Atlas Jet CEO'su Tuncay Doğaner görevinden alındı, hakkında yolsuzluk iddiaları üzerine adli soruşturma açıldı…(2005 yılında Atina yakınlarında düşen Kıbrıs Rum Kesimine ait Helios uçağında 121 kişi ölmüş; kazadan sonra Helios şirketi de adını değiştirerek Ajet Airways olmuştu.)

Biraz bekleyin, kara kutular açılacak, her şeyi açıklayacağız diyenlere zaman tanımak gerektiğini düşünenlerin bile sabırları taştı; çünkü 1 yıl oldu, henüz kaza nedenleri, sorumluları resmen ve net olarak açıklanmadı; kimse cezalandırılmadı. Sonuçta insanlarımızın sisteme güvenleri örseleniyor; uçuş güvenliğine azami önem veren ve özveriyle görev yapan pilotlar şaibe altında kalıyor.

Kaza Nedeni: LSA, CRM, Uçuş Disiplinsizliği, Bakım-Teknik-İdari Hatalar.

MOLDOVYA UÇAĞI KAZASI

9 Ocak 2007 günü Adana'dan kalkıp Bağdat yakınlarındaki Balad kentinde düşen Moldovya Aeriantur şirketine ait Antonov-26 uçağında 29'u Türk işçisi olan 34 kişi yaşamını kaybetti. Olay sıradan bir kaza mıydı, füze saldırısına mı uğradı, pilotaj hatasına bağlı pisi pisine yitirilmiş canlar mıydı söz konusu olan?

Tam da 4 yıl önce (8 Ocak 2003 günü) 75 kişinin ölümüne neden olan Diyarbakır kazası gibi, bu olayda da görüşü kısıtlayan sis ve meydanda ILS benzeri kolaylıkların olmayışı sebep unsuru olarak gösterildi. Antonov'ların sabıka dosyası oldukça kabarık; teknik donanımı yetersiz sayılan bu uçakların AB ülkelerine inişine müsaade edilmemesi de gündemde. Ama bütün bunlara karşın bir insan olarak kaptan pilotun akıllı davranmasıyla bile bu ve benzeri kazalar önlenebilir niteliktedir. Tıpkı Diyarbakır'da olduğu gibi pilot inişi iptal edebilir, geri dönebilir veya başka bir meydan arayabilirdi. Bilemiyoruz, havayolu şirketinin pilotlara açık veya örtülü baskıları mı oluyor? "Zaten ucuz uçuyoruz, sis-buz gibi basit (!) nedenlerle iniş iptalleri, sonraki sefer gecikmeleri, lüzumsuz (!) yakıt masrafları çıkarmayın başımıza" mı diyorlar; yoksa pilotlar mı işgüzarlık ya da kahramanlık taslıyorlar… Her iki durumda da pilot psikolojisinin, karar verme mekanizmalarının çok daha sağlam olması gerektiği sonucuna varıyoruz.

Ama soru şu: Bu gerçekler hep dramatik uçak kazaları ile mi öğrenilecek? Başka yolu yok mu? Kendi pilotlarımızı milyonlarca dolara satın alınan simulatör cihazlarıyla teknik eğitim ve tecrübe kazandırabiliyoruz; ama uçucu fizyolojisini ve psikolojisini geliştirmek için neredeyse bedavaya seminerler yapmıyoruz! Çok mu zor, çok mu gereksiz? Yoksa hatırlatıcı olarak kazaları kullanmaya devam mı edeceğiz?

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

Eşref Bitlis'in Uçak Kazası

17 Şubat 2003 günü, Jandarma Genel Komutanı Org. Eşref Bitlis'i Diyarbakır'a götürecek olan uçak, kalkışından kısa süre sonra Ankara'nın Yenimahalle semtindaki PTT binası üzerine düştü. Kazada Org. Bitlis ile birlikte 3 subay, 1 astsubay ve 1 PTT görevlisi şehit oldu. Kazanın buzlanma ve pilotaj hatası nedeniyle olduğu ileri sürülmekle birlikte; Genelkurmay Başkanı olmasına kesin gözüyle bakılan Org. Bitlis'in, Kürt devleti kurma öncülü Çekiç Güç operasyonlarına karşı çıktığı ve ABD'nin PKK'ya silah desteği verdiğini tespit ettiği için sabotaj kurbanı olduğu iddia edildi. Görgü tanıkları uçağın havada patladığını, uzmanlar ise buzlanmadan kaynaklanan sistem arızası olan bir uçağın patlamasının söz konusu olamayacağını söylediler. Olay, Uğur Mumcu'ya yapılan bombalı suikasttan 1 ay sonra gerçekleşti.

2003 DİYARBAKIR KAZASI

8 Ocak 2003 günü Diyarbakır'da düşerek 75 kişinin ölümüne neden olan THY uçağı kazası, pilotu veya THY'yi temize çıkarmaya veya tersine karalamaya çalışan, bütün suçu sise veya ILS cihazı bulunmayışına, ya da uçakta cep telefonu kullanımına bağlayan yorum ve yazıların yarattığı bilgi kirlenmesinin dışında değerlendirilmelidir. Havacılık Tıbbı Derneği, kazalarda insan faktörünün teknik konulardan çok daha önemli olduğuna ve bu yönde yeterli çalışma yapılmadığına inanmaktadır.

Katı gerçek: Havacılıkta "uçak kendiliğinden düşmez, onu bir düşüren vardır ve bu da genellikle pilottur." Sis, ILS cihazı olmayışı gibi unsurlar bu kazanın tali nedenleridir; her uçuşta benzeri olumsuz durumlarla karşılaşılabilir ama iyi eğitilmiş bir pilot bu durumda kazadan başka yapabilecek bir şeyler bulur (meydan turu ile zaman kazanmak, inişin iptali, vs.) Kazada teknik nedenlere ağırlık verilmesine karşın, havacılık tıbbı açısından yaklaşıldığında şu olasılıklar kazayı açıklamakta daha önemli gibi görünmektedir:

a. Bu kazanın oluşumunun sis içinde başlaması ve Ulaştırma Bakanı tarafından, "pilotun pozisyonu hakkında tam olarak bilgi sahibi olmadığı " yorumu yapılmış oluşu, kazanın havacılık terminolojisinde durum muhakemesi kaybı (loss of situational awareness-LSA) denilen bir problemle ilgili olabileceği kanaati uyandırmıştır. Pilot sis içinde görüş referansı olmadan uçmakta, belki de sis arasından yeri görebileceği bir boşluk aramakta iken gereğinden fazla alçalmış, iniş takımı lambalarının sisteki yansıması görüşü daha da bozmuş, hatta yalancı bir tırmanış hissi vermiş de olabilir. Bu süreçte kule ve uçuş ekibi ile iletişimini sürdürmeye çalışan, çok kısa bir zaman diliminde karar vermek zorunda kalan pilot durum muhakemesini yitirmiş, uçağa yanlış kumanda vermiş olabilir... (Olay kaide dönüşünün hemen çıkışında olsaydı koriolis illüzyon da düşünülebilirdi.)

b. Olaya dışarıdan bakan, konuya yabancı bir göz bile, pilotun bu koşullarda inişi iptal etmesi gerektiğini düşünebilir. Pilot neden şansını fazla zorlamış ve riske girmiştir? Burada uçuş psikolojisi unsurları düşünülmelidir. Örneğin alışkanlık tuzağı: Aynı meydana daha önce (görerek) defalarca inebilmiş bir pilot için, bazen kuralları biraz zorlayarak veya risk alarak zor bir inişi başarıyla tamamlamak kendisine ve çevresindekilere karşı bilinçdışı mekanizmalarla bir hoşnutluk duygusu verebilir. Bu tatminin ötesinde, pilot bu işi gerçekten başarabileceğine de inanır.

c. Belki kazadan 5 dakika önce yolculara bir anket uygulansaydı, böylesine sisli bir havada pilotun koşulları biraz zorlayarak inişi denemesi yönünde istek belirtecek kişiler belki de %70-80'lerde olacaktı. Tersine, pilotun inişi iptal edip İstanbul'a dönme kararı aldığı yolculara iletilseydi, gene %70-80 gibi bir memnuniyetsizlik tepkisi gelecekti. Çünkü çoğu insanın içinde "kendisine bir şey olmayacağı, hatta ölmeyeceği" gibi bir incinmezlik düşüncesi (invulnerability) vardır. Ayrıca iyi bir pilotun böyle zor zamanlarda ustalığını göstererek zoru yeneceğine dair bir inanç vardır.

d. Burada "eve dönüş sendromu" olarak bilinen bir gizli etkenden de söz edilebilir. Yolcu ve mürettebatın 5 dakika sonra "hayırlısıyla" bitecek bir uçuş sonrası için planladıkları birçok iş olabilir (çocuğunun yaş günü, eşinin hastalığı, özlemler, ticari işler, vs.). İnişin iptali yüzünden geri dönmek, programların altüst olması, yeniden yolculuk sıkıntılarına girmek vs. bir hayal kırıklığı yaratır. Pilot bu manevi baskıyı daima sırtında hisseden kişidir ve onu risk almaya zorlayan görünmez nedenlerinden birisi de bu olabilir. Özgüveni yüksek ve kararlı bir pilot bunlara karşı koyabilmelidir.

Uçaklar sofistike elektronik-mekanik sistemleriyle mükemmellik sınırına ulaşmıştır. Ama sistemin en zayıf halkası insandır. Bütün araştırmalar ve kaynaklar tüm kazaların % 70-80'inin insan faktörüne bağlı olduğunu göstermektedir. Bu oranın yarısı (% 52) ise karar verme hataları ile ilgilidir.

Havacılıkta hatalı karar vermenin alt unsurları:

* fizyolojik duyu yanılgıları (illüzyonlar) nedeniyle pozisyon algısının bozulması (disoryantasyon, vertigo),

* durum muhakemesi kaybı (LSA)

* psikolojik bozukluklar (aşırı güven, riske girme, maço tutumlar, kurallara uymama, yanlış alışkanlıklar, inisiyatif eksikliği, vs.)

* iletişim sorunları (CRM),

* dikkatsizlik, fiksasyon, idari ve lider hataları…

Şüphesiz hiçbir pilot kendi yaşamına da mal olan bir yanlış kararı bilerek-isteyerek vermez. İçkulak denge organının (vestibül) veya gözün bazı uçuş hareketleri yüzünden yanlış mesajlar üretmesi (illüzyonlar), pilotların zaman zaman karşılaştıkları ve önlemlerini bildikleri konulardır; ama bu hissi yaşarken onu yok saymak da çok zordur. Çaresi eğitimdir.

Ulaştırma ve Sağlık Bakanlıkları, THY, TALPA ve Üniversite Tıp Fakültelerinin Sorumlulukları ve Beklentiler:

Uçuş kazalarını sıfırlamak belki ütopyadır ama bilimsel yaklaşımlar ve eğitim ile bu hedefe yaklaşılabilir. Havacılık tıbbı bakış açısıyla sivil havacılıkta çeşitli oranlarda sorumlulukları olan kişilerin, daha çok bilim, daha çok eğitim, daha çok kontrol ilkesini göz ardı etmemeleri gerektiğine inanıyoruz.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

1999 THY - Trakya Uçağı Kazası

24 Aralık 2003 tarihli Hürriyet ve Sabah Gazetelerinde manşetten verilen haberde, 7 Nisan 1999 saat 00.33'de vuku bulan uçak kazasının raporu açıklanmakta ve "Kabin Görevlileri Dikkat Dağıttı" başlığı kullanılmakta idi.

OLAY: THY'nin Boeing 737-400 tipi Trakya uçağı, Adana Havaalanından kalkışından 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. Uçak Suudi Arabistan-Cidde'ye hacıları almak üzere 2 pilot (Kaptan Kıvılcım Tuncer, İkinci pilot Sami Bezcioğlu) ve 4 mürettebat ile yolcusuz olarak havalanmıştı. Gazetelerde saniye saniye verilmiş olan ses kayıtları, hosteslerin yalvarmalarını, paniklerini ve kaptanın ikinci pilota, "aman ağabey, gittik, gidiyoruz, bas.." gibi konuşmalarını yansıtmaktadır. SHGM Uçuş Standartları Daire Bşk. Haydar Yalçın başkanlığındaki kurulun hazırladığı raporda, "kokpitte bulunan hosteslerin pilotların dikkatini dağıtması ile buzlanma önleyici pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulmamış olmasının kazaya neden olduğu," bildirilmektedir.

YORUM: Olaya havacılık tıbbı bakış açısıyla yaklaşıldığında, aşağıdaki unsurların kazayı hazırladığı anlaşılmaktadır:

1. Uçuş Disiplinsizliği: Kalkış öncesi yapılması gereken hazırlıklarda çeklist'e uyulmamış, bir gece uçuşunda pilota hızını bildirecek olan pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulması unutulmuş, kaptan tarafından da bu hata fark edilmemiştir (Alışkanlık tuzağı). Pilotlar dışındaki kişilerin (hostesler) kalkış ve iniş safhalarında kokpitte bulundurulması ayrı bir disiplinsizliktir. Kritik durumlarda uçağa kumanda etmeyen kişilerin panik yaratmaları ve pilotların dikkatlerini dağıtmaları olasılığı bu kazada kanıtlanmıştır.

2. Liderlik: Kaptan pilot, uçağa kumanda etmekte olan ikinci pilottan askeri geçmişi itibariyle daha kıdemsizdir ve kazanın oluşum sürecindeki diyaloglarında, kaptanın bu hiyerarşik statü karmaşasını aşamadığı, çekingen davrandığı ve o anki kritik pozisyonun gerektirdiği otoriteyi sağlayamadığı görülmektedir. Yaşı ve geçmişte kalan askeri kıdemi ne olursa olsun, kaptan pilot bu uçaktaki en tecrübeli, en yetkili ve en sorumlu kişi olup böyle bir durum daha başlangıçta müdahale etmeyi gerektirirdi. Olayın kazasız atlatılması halinde, titiz davranışının saygısızlık, korkaklık gibi değerlendirilip eleştirileceği endişesi kaptanı müdahaleden alıkoymuş olabilir; ama zaten iyi bir lider bunları aşabilen, uçuş güvenliği adına yaptıklarının ardında cesaretle durabilen kişidir.

3. Ustalık (mastery): İkinci pilotun askeri uçuculuktan ayrıldıktan sonra 8-10 yıl uçmamasının, bazı uçuş becerilerini azaltmış olması muhtemeldir. Belki de usta ve tecrübeli bir pilot, uçak dalışta iken birden çekerse perdövites olabileceğini, bunun yerine belki de dalışta hız arttırıp daha sonra çekerek uçağı da kendilerini de kurtarabileceğini düşünebilirdi.(Buna benzer başka spekülasyonlar da ileri sürülebilir.) Buna karşılık kokpitte paniğe kapılmadan son ana kadar kendince çaba gösteren en soğukkanlı kişinin ikinci pilot olduğu da, bir pozitif tutum olarak ses kayıtlarından anlaşılmaktadır; ancak bu olumlu davranış diğer hataları bastırmaya yetmemiştir.

4. Karar Verme: Eğitim, tecrübe, dikkat, kurallara uyma ve liderlik unsurları, seri ve doğru karar vermeyi kolaylaştırır. Bu kazada ikinci pilot da, kaptan pilot da maalesef karar verme hataları yapmışlardır.

SONUÇ: Bu bir CRM ve LSA kazası gibi görünmektedir. CRM, Uçuş Ekibi (Kokpit) Kaynakları Yönetimi anlamına gelen bir kavram olup, "Crew (Cockpit) Resources Management" sözcüklerinden yapılmış bir kısaltmadır. Yani kokpit içindeki mürettebat gerek birbirleriyle olan ilişkilerinde, gerekse uçuşun idaresinde disiplin ve koordinasyonu yitirmişler, yaklaşan kazanın paniğini yaşayan hosteslerin telaşı pilotların uçuşa konsantrasyonunu bir ölçüde bozup doğru karar vermelerini engellemiş; kaptan otoritesini, ikinci pilot da ustalığını kullanamamıştır. LSA ise, Durum Muhakemesi Kaybı anlamına gelen "Loss of Situational Awareness" sözcüklerinin ilk harflerinden türetilmiş bir kavramdır. Bu olayda pilot, dış görüş referansının bulunmadığı bir ortamda alet uçuşu yaparken, pitostatik sistem devre dışı olduğundan, altimetre, varyometre ve sürat saatinden veri alamamış, yani hızını ve irtifayı bilmeden (veya yanlış bilgilerle) ve durum cayrosunu doğru değerlendiremeden uçmaya çalışmıştır. Sonuçta vertigo olmadan oryantasyonunu kaybetmiş olan pilot, anormal durumdaki uçağa yanlış kumanda vermiştir. Bu kazanın faturası 6 can, bir uçak ve ulusal bir havayolu şirketimize duyulan güvenin bir parça azalmasıdır.

Havacılık Tıbbı Derneği olarak, Trakya uçağı kazasının oluş nedenlerinin örtbas edilmemesini, Ulaştırma Bakanlığı tarafından hataların açıkça ve resmen ortaya konulmuş bulunmasını takdirle karşılıyoruz. Ancak bu raporun hazırlanmasının herhangi bir aşamasında, kazadaki insan faktörünü değerlendirmek amacıyla bir uçuş doktorunun fikrinin alındığını sanmıyoruz. Bu eğitimi almış hekimler artık Bakanlıkta da, THY bünyesinde de kadrolu personel olarak görevde bulunmakta iken, kaza sonrasında yardımlarını talep etmemenin mazereti olamaz. Ayrıca bir kaza raporunda mutlaka toksikopatolojik inceleme sonucu da yer almalıdır; pilotların gıda zehirlenmesi, alkol veya ilaç etkisi altında olup olmadıklarının tayini gerekir. FAA'da rutin olan bu inceleme için mutlaka JAA direktifi mi gerekir, yoksa sivil havacılık otoritelerimizin inisiyatif kullanmalarının önünde bir engel mi vardır? Kaybedilen can, mal ve itibar hepimizindir.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç

Van Kazası

29 Aralık 1994 günü Ankara-Van seferini yapan THY'nin TK 278 sefer sayılı Boeing 737-400 tipi Mersin uçağı saat 15.45'de Van Havaalanına iniş sırasında düştü. Bulut alt yüksekliği 800 ft idi. Kötü hava koşulları, kar ve sis vardı; pist ışıkları yetersizdi, ILS yoktu, pist ve yer görülemiyordu. Kaptan Pilot Adem Ungun pas geçti, Esenboğa'ya dönme kararını kuleye bildirdi. Son bir deneme için karar değiştirdiğinde ikinci pilot Yavuz Alıcı itiraz ettiyse de kaptanı ikna edemedi, kulenin inme ikazlarını da dinlemedi; sola dönüşteki gecikme nedeniyle dağa çarptı. 76 yolcudan 55'i kaza sırasında, 2'si hastanede yaşamını yitirdi. 17 yolcu ve 2 mürettebat sağ kurtuldu; bunlardan birisi kuyruk kısmında oturan bir bebekti. Kaza nedeni, meteorolojik koşullar ve meydan kolaylıklarının yetersizliği yanında (ve daha büyük oranda) pilotun gereksiz yere risk alması, Eve Dönüş Sendromu ve CRM idi.

Balıkesir üzerine düşen uçak

4 Nisan 1985 günü Balıkesir 9.Ana Jet Üs'se ait bir askeri jet şehir üzerine düştü. 14 kişi öldü, 21 kişi yaralandı.

Esenboğa kazası-2

16 Ocak 1983 Pazar günü Trablus-Paris-İstanbul-Ankara seferini yapmakta olan THY'ye ait Boeing 727-2F2 tipi 'Afyon' adlı uçak, Saat 21.52'de Esenboğa Havaalanına inerken piste 50 metre kala yere çarptı. Yoğun tipi ve sis yüzünden görüş mesafesi sıfıra düştüğü için pilot pas geçme girişiminde bulunmuş, ancak ani basınç değişimi (windshare fenomeni) nedeniyle uçağın kıç kısmı yere vurmuştu. Uçakta mürettebat dahil 67 kişi vardı. 47 kişinin öldüğü kazada ön koltuklarda oturan 20 yolcu ve pilotlar kurtuldu. Afyon uçağı halen yangın tatbikatlarında kullanılmakta.

Bu kazanın analizinde, Esenboğa Havaalanı'ndaki görüşe elverişli olmayan meteorolojik koşulların ve Esenboğa Dispec ofisinin pilotlara hava durumunu kapalı ve kar yağışlı olarak bildirmiş olmalarına karşın pilotun yanlış alçalma ve tam bu sırada meydana gelen Windshare'in kazaya neden olduğu anlaşılmakta. Kaptan pilot Yılmaz Ülger, İkinci pilot (f/o) Ahmet Turan Toker, uçuş mühendisi Mehmet Termiyeci idi. Kazadan dakikalar önce Ankara Esenboğa'dan kalkan ve İstanbul'a seyir halindeki bir başka THY tayyaresi, Bolu semalarında karşılaşmışlar, Istanbul'a gelen uçağın pilotları, Ankara'ya seyir halindeki JBR uçağının pilotlarıyla telsiz teması sağlayıp uçuş ekibini, "Biz zor kalktık, Esenboğa'da hava şartları çok kötü." şeklinde uyarmışlar ancak, JBR uçağının pilotları bu uyarıyı dikkate almayıp, riske girerek Ankara Esenboğa Havaalanı rotasındaki tehlikeli uçuşlarına devam etmişlerdir. Yere çarpma öncesinde kaptanın "Aaaa, silecekler çalışmıyor, yedeği var mı" şeklinde bağırması, iniş sırasında görüşün kapalı olduğunu ve Ülger kaptanın önünü göremediğini doğrulamaktadır.

www.ucuyorum.com sitesinde Firuz Altıngöz imzasıyla yazılan yorum şöyle: Esenboğa Havaalanı, coğrafi konumu itibarıyla iniş ve kalkışlar için pilotaj açısından zor bir meydandır. Windshare Fenomeni olarak adlandırılan ani basınç değişikliklerine ve sürekli değişkenlik gösteren hava akımlarına maruz kalabilen coğrafi özelliklere sahiptir. Bu konumdaki meydanlara planlanan uçuşların, iniş ve kalkış aşamalarında uçuş ekibinin kurallara mutlaka harfiyen uyması gerekir. Ayrıca, inilen ve kalkılan meydanın coğrafi koşulları böyle bir riski barındırmasa dahi, "Heavy Turbulence Category" özelliklerine sahip (Boeing 747,757,767,777; Airbus 300,310,330,340; McDD DC-10 ve MD-11) gibi Wide Body tayyareler inişleri sonrasında Windshare'a neden olmakta, bu da bir sonraki inecek tayyare için tehlike arz etmektedir. Dolayısıyla bu uçakların inişleri sonrasında belli bir süre geçmeden, iniş hattındaki hava akımı normale dönmeden kural gereği bir sonraki trafiğe iniş izni verilmez. Ayrıca yeni nesil yolcu uçaklarının hepsinde Windshare erken uyarı sistemi mevcut olup, pilotları önceden "windshare… windshare…" şeklinde sesli olarak ikaz etmektedir.

F-5 uçağının Babaeski'de karargâh üzerine düştüğü kaza

22 Eylül 1981 günü Babaeski'de yapılan Sonbahar Tatbikatı sırasında F-5 uçağının karargâh binasına düşmesi sonucu 53 asker şehit oldu.

Esenboğa kazası-1

23 Aralık 1979 günü THY'nin Samsun-Ankara seferini yapan Trabzon uçağı Esenboğa'ya inişe geçtiği sırada düştü. Uçaktaki 43 kişiden 39'u öldü, 4 kişi yaralı kurtuldu.

Bursa Uçağı Kazası

30 Ocak 1975 günü İzmir-İstanbul seferini yapan THY'nin Fokker-28-1000 Fellowship tipi Bursa uçağı, Yeşilköy Havaalanı pist ışıklarının yanmaması nedeniyle inişten vaz geçti, yeniden tırmanmaya başlayan uçak Marmara Denizine düştü, 41 kişi öldü. Yolcular arasında Fatih Terim'in eşinin babası da vardı; ayrıca hosteslerden birisi Seyyal Taner'in kardeşi idi. Bu ve diğer yolcu yakınlarının Facebook'ta kurdukları grubun da zorlamasıyla uçağın enkazını bulma çalışmalarına 2010 yılında başlandı. Enkazın Florya Deniz Köşkü'nün 3 mil kadar açığında olduğu biliniyor. Komplo teorilerine göre, o yıllarda THY Hollanda Prensi Bernhard'ın sahibi olduğu şirketten 5 tane Fokker uçağı satın almış; Bursa uçağı, düşen Fokker'lerin üçüncüsü imiş. THY son 2 Fokker'i tepkiler üzerine uğursuz ilân etmiş ve satmış (sonradan onlar da düşmüş.) Bu uçakların alımları sırasında rüşvetler verildiği, enkazın çıkarılmasıyla teknik problemlerin açığa çıkacağı, uçakta bir hostesin bebeğinin 42. yolcu olarak ve kayıtdışı bulunduğu, bu durum belirlenirse tazminat sorunları doğacağı... gibi iddialar ileri sürüldü.

DC-10 Paris Kazası

3 Mart 1974 günü Ankara-Paris-Londra seferini yapan THY'nin DC-10 "Ankara" uçağı, Paris-Orly Havaalanından yolcularını alıp saat 12.30'da Londra-Heathrow'a doğru havalandıktan 4 dakika sonra Orly yakınlarındaki Ermenonville ormanına düştü. 13'ü mürettebat olmak üzere 346 kişi öldü. Kaptan pilot: Nejat Berköz, F/O: Oral Ulusman idi. Bu kaza en çok ölümlü kazalar arasında 5. sırada yer almaktadır. Kazaya yer görevlilerinden Cezayir (Tunus?) asıllı Muhammed Mahmudi isimli bir kargo görevlisinin sebebiyet verdiği, İngilizce bilmediği için uyarıyı yazısını okumadan kapı kolunu abanarak kapattığı, bu zorlama nedeniyle içerideki demir menteşelerin eğildiği ve kapıyının tam kapanmadığı ileri sürüldü. Kokpit göstergeleri kapıyı kapalı göstermekteydi. Kaza sonrası yapılan incelemede, uçak 7 bin ft'e çıktığında kapının bir patlama sesiyle kopup hidrolik sistemini parçaladığı, kuyruk yatay stabilize kontrol mekanizmasının bozulduğu, kapı hizasındaki 6 koltuğun hızlı dekompresyon yüzünden dışarı uçtuğu... uçağın 430 knot hızla yere çarptığı anlaşıldı. DC-10 uçaklarında bu kapı arızası sorununun 4 yıldır zaman zaman yaşanmakta olduğu, bazı modifikasyonlar yapıldığı, ama sorunun tam olarak giderilemediği yazıldı. Kara kutu (CVR) çözümlemesinde, F/O'nun uçağın burun aşağı gittiğini telâşla söylemesine Kaptan'ın, (Bir bilmecem var çocuklar... diye başlayan Eti bisküvi reklâmında kullanılan replikten esinlenerek) "Acaba nedir, nedir?" şeklinde komiklik yaparak cevap verdiği, sonra düzeltici kumandalar vermeye çalıştıkları, ama 1 dakika içinde yere çarptıkları anlaşıldı.

İzmir-Cumaovasında düşen THY uçağı

26 Ocak 1974 günü Cumaovası'ndan kalkan F-28 tipi THY uçağı, kalkıştan sonra sol kanat ve burun üzerine çakıldı ve yandı; 63 kişi öldü.

Ankara üzerinde uçak çarpışması

1 Şubat 1963 günü Ankara üzerinde iki uçak çarpıştı, parçalar Kızılay bölgesine saçıldı. Lübnan'a ait Middle East Airlines şirketinin bir yolcu uçağı ile Türk Hava Kuvvetlerine ait C-47 tipi Dakota uçağı havada çarpıştı, 80 kişi öldü.

Adnan Menderes'in Londra Kazası

17 Şubat 1959 günü saat 19'da, Başbakan Adnan Menderes ve beraberindeki heyeti Kıbrıs görüşmeleri için İngiltere'ye götüren THY'nin Viscount tipi 4 motorlu "TC-SEV" isimli uçağı, Londra'da havanın sisli olması nedeniyle yönlendirildiği Gatwick Havaalanında da sis olması yüzünden ormanlık bir arazideki bir çiftlik yakınına düştü. Uçak düşerken paniğe kapılmadan tevekkül içinde dua okudu. 250 metre yerde sürüklenen uçakta Menderes'in oturduğu kuyruk kısmı koptu, gövde kısmında yangın çıktı, yananlar oldu; 6 kişi sağ kurtuldu ve 14 kişi öldü. Ölenler arasında uçağın kaptan pilotu Münir Özbek, yardımcı pilotlar Sabri Kazmaoğlu ve Lütfi Biberoğlu; THY Genel Müdürü Abdullah Parla, DP Eskişehir milletvekili Kemal Zeytinoğlu, Turizm Bakanı Server Somuncuoğlu da vardı. Bir İngiliz aile, şokta olan ve konuşamayan Menderes'e yardım ederek evlerine götürdü; hemşire olan bayan küçük yaralarına pansuman yaptı. Sonra ambulansla London Clinic'e gönderildi.

Kazadan 2 gün sonra hasta yatağında Londra Anlaşmasını imzaladı. Ertesi gün Türkiye'deki radyolarda yayınlanmak üzere halka hitaben duygusal bir konuşma yaptı. Kazadan sonra Menderes'in psikolojisinin bozulduğu gözlendi; kendisinin böyle bir kazadan sağ çıkmasının Tanrı'nın ülkesi için lûtfu olduğunu söyledi… Londra'da bir süre daha dinlenmesi gerekirken, bazı komplo teorilerinden etkilenerek Türkiye'ye (Mart ayı başında) erken döndü. Binlerce vatandaş tarafından coşkuyla karşılandı, kurbanlar kesildi. Ankara'ya trenle gelişinde de Cumhurbaşkanı C.Bayar ve gergin ilişkiler içinde olduğu CHP Genel Başkanı İ.İnönü tarafından tren garında karşılandı.