24 Aralık 2003 tarihli Hürriyet ve Sabah Gazetelerinde manşetten verilen haberde, 7 Nisan 1999 saat 00.33'de vuku bulan uçak kazasının raporu açıklanmakta ve "Kabin Görevlileri Dikkat Dağıttı" başlığı kullanılmakta idi.

OLAY: THY'nin Boeing 737-400 tipi Trakya uçağı, Adana Havaalanından kalkışından 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. Uçak Suudi Arabistan-Cidde'ye hacıları almak üzere 2 pilot (Kaptan Kıvılcım Tuncer, İkinci pilot Sami Bezcioğlu) ve 4 mürettebat ile yolcusuz olarak havalanmıştı. Gazetelerde saniye saniye verilmiş olan ses kayıtları, hosteslerin yalvarmalarını, paniklerini ve kaptanın ikinci pilota, "aman ağabey, gittik, gidiyoruz, bas.." gibi konuşmalarını yansıtmaktadır. SHGM Uçuş Standartları Daire Bşk. Haydar Yalçın başkanlığındaki kurulun hazırladığı raporda, "kokpitte bulunan hosteslerin pilotların dikkatini dağıtması ile buzlanma önleyici pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulmamış olmasının kazaya neden olduğu," bildirilmektedir.

YORUM: Olaya havacılık tıbbı bakış açısıyla yaklaşıldığında, aşağıdaki unsurların kazayı hazırladığı anlaşılmaktadır:

1. Uçuş Disiplinsizliği: Kalkış öncesi yapılması gereken hazırlıklarda çeklist'e uyulmamış, bir gece uçuşunda pilota hızını bildirecek olan pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulması unutulmuş, kaptan tarafından da bu hata fark edilmemiştir (Alışkanlık tuzağı). Pilotlar dışındaki kişilerin (hostesler) kalkış ve iniş safhalarında kokpitte bulundurulması ayrı bir disiplinsizliktir. Kritik durumlarda uçağa kumanda etmeyen kişilerin panik yaratmaları ve pilotların dikkatlerini dağıtmaları olasılığı bu kazada kanıtlanmıştır.

2. Liderlik: Kaptan pilot, uçağa kumanda etmekte olan ikinci pilottan askeri geçmişi itibariyle daha kıdemsizdir ve kazanın oluşum sürecindeki diyaloglarında, kaptanın bu hiyerarşik statü karmaşasını aşamadığı, çekingen davrandığı ve o anki kritik pozisyonun gerektirdiği otoriteyi sağlayamadığı görülmektedir. Yaşı ve geçmişte kalan askeri kıdemi ne olursa olsun, kaptan pilot bu uçaktaki en tecrübeli, en yetkili ve en sorumlu kişi olup böyle bir durum daha başlangıçta müdahale etmeyi gerektirirdi. Olayın kazasız atlatılması halinde, titiz davranışının saygısızlık, korkaklık gibi değerlendirilip eleştirileceği endişesi kaptanı müdahaleden alıkoymuş olabilir; ama zaten iyi bir lider bunları aşabilen, uçuş güvenliği adına yaptıklarının ardında cesaretle durabilen kişidir.

3. Ustalık (mastery): İkinci pilotun askeri uçuculuktan ayrıldıktan sonra 8-10 yıl uçmamasının, bazı uçuş becerilerini azaltmış olması muhtemeldir. Belki de usta ve tecrübeli bir pilot, uçak dalışta iken birden çekerse perdövites olabileceğini, bunun yerine belki de dalışta hız arttırıp daha sonra çekerek uçağı da kendilerini de kurtarabileceğini düşünebilirdi.(Buna benzer başka spekülasyonlar da ileri sürülebilir.) Buna karşılık kokpitte paniğe kapılmadan son ana kadar kendince çaba gösteren en soğukkanlı kişinin ikinci pilot olduğu da, bir pozitif tutum olarak ses kayıtlarından anlaşılmaktadır; ancak bu olumlu davranış diğer hataları bastırmaya yetmemiştir.

4. Karar Verme: Eğitim, tecrübe, dikkat, kurallara uyma ve liderlik unsurları, seri ve doğru karar vermeyi kolaylaştırır. Bu kazada ikinci pilot da, kaptan pilot da maalesef karar verme hataları yapmışlardır.

SONUÇ: Bu bir CRM ve LSA kazası gibi görünmektedir. CRM, Uçuş Ekibi (Kokpit) Kaynakları Yönetimi anlamına gelen bir kavram olup, "Crew (Cockpit) Resources Management" sözcüklerinden yapılmış bir kısaltmadır. Yani kokpit içindeki mürettebat gerek birbirleriyle olan ilişkilerinde, gerekse uçuşun idaresinde disiplin ve koordinasyonu yitirmişler, yaklaşan kazanın paniğini yaşayan hosteslerin telaşı pilotların uçuşa konsantrasyonunu bir ölçüde bozup doğru karar vermelerini engellemiş; kaptan otoritesini, ikinci pilot da ustalığını kullanamamıştır. LSA ise, Durum Muhakemesi Kaybı anlamına gelen "Loss of Situational Awareness" sözcüklerinin ilk harflerinden türetilmiş bir kavramdır. Bu olayda pilot, dış görüş referansının bulunmadığı bir ortamda alet uçuşu yaparken, pitostatik sistem devre dışı olduğundan, altimetre, varyometre ve sürat saatinden veri alamamış, yani hızını ve irtifayı bilmeden (veya yanlış bilgilerle) ve durum cayrosunu doğru değerlendiremeden uçmaya çalışmıştır. Sonuçta vertigo olmadan oryantasyonunu kaybetmiş olan pilot, anormal durumdaki uçağa yanlış kumanda vermiştir. Bu kazanın faturası 6 can, bir uçak ve ulusal bir havayolu şirketimize duyulan güvenin bir parça azalmasıdır.

Havacılık Tıbbı Derneği olarak, Trakya uçağı kazasının oluş nedenlerinin örtbas edilmemesini, Ulaştırma Bakanlığı tarafından hataların açıkça ve resmen ortaya konulmuş bulunmasını takdirle karşılıyoruz. Ancak bu raporun hazırlanmasının herhangi bir aşamasında, kazadaki insan faktörünü değerlendirmek amacıyla bir uçuş doktorunun fikrinin alındığını sanmıyoruz. Bu eğitimi almış hekimler artık Bakanlıkta da, THY bünyesinde de kadrolu personel olarak görevde bulunmakta iken, kaza sonrasında yardımlarını talep etmemenin mazereti olamaz. Ayrıca bir kaza raporunda mutlaka toksikopatolojik inceleme sonucu da yer almalıdır; pilotların gıda zehirlenmesi, alkol veya ilaç etkisi altında olup olmadıklarının tayini gerekir. FAA'da rutin olan bu inceleme için mutlaka JAA direktifi mi gerekir, yoksa sivil havacılık otoritelerimizin inisiyatif kullanmalarının önünde bir engel mi vardır? Kaybedilen can, mal ve itibar hepimizindir.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç