1 Temmuz 2002 gecesi saat 23.35’de Moskova’dan Barcelona’ya uçan BaÅŸkır Havayollarına ait Tupolev-154 ile Roma’dan Brüksel’e uçan DHL’ye ait Boeing-757 kargo uçağı 30 bin feet irtifada Constance Gölü üzerinde çarpıştı. UNESCO’nun düzenlediÄŸi okul gezisiyle Ä°spanya’ya seyahat etmekte olan BaÅŸkurt Cumhuriyetinden 52 yetenekli çocuk ile birlikte iki uçakta toplam 71 kiÅŸi öldü. Ä°ÅŸin bahtsız yönü, iki uçağın rotasının kesiÅŸtiÄŸi tek bir noktada çarpışmanın gerçekleÅŸmiÅŸ oluÅŸu idi…
Yasak olmasına raÄŸmen görevli diÄŸer ATC’nin baÅŸka odada dinlenmeye geçmesi ve 2 farklı istasyona sadece 1 ATC’nin bakması büyük bir hata idi. Ä°sviçre hava kontrol merkezi o gece teknik bakıma girer. Birçok özellik kapatılır ve ATC’nin telefonları kesilir. Radar ekranının tazeleme hızı düşer ve en önemlisi 2 uçağın çarpışma rotasına girmesi durumunda uyarı veren sistem kapatılır. Ä°ki kiÅŸinin kullanması gereken monitörlere tek kiÅŸi bakar ve kaza anında kontrolör 2 monitörden 3 uçağı takip edip birisine iniÅŸ talimatları vermektedir. Yükünü azaltmak isteyen kontrolör uçakları kuleye baÄŸlamak ister ama telefonu çalışmadığı için bunu yapamaz. Uçakların çarpışma rotasında olduÄŸunu ilk baÅŸta alman hava kontrolörleri fark eder fakat telefonlar kapalı olduÄŸu için Ä°sviçre’ye baÄŸlanamazlar. Ä°sviçreli hava kontrolörü çarpışmaya saniyeler kala durumu fark eder, TCAS’ın alarmını duymadığı için Rus uçağına TCAS’ın uyarısının tersine alçalma komutu verir. Halbuki TCAS Rus uçağına tırmanma, DHL uçağına alçalma komutu vermiÅŸti. Rus pilotlar TCAS yerine kontrolörün dediÄŸini yaparlar ve her iki uçak birbirinden kaçmak yerine alçalarak çarpışırlar.
Kaza sonrası önceliÄŸin TCAS’in mi yoksa ATC’nin mi olduÄŸu hakkında büyük tartışmalar çıkar. Kaza sonrası ATC Peter Nielsen ciddi psikolojik travma geçirir. 2 yıl sonra, kazada iki çocuÄŸunu ve eÅŸini kaybeden Rus mimar Vitaly Kaloev Nielsen’i bıçaklayarak öldürür. Tutuklanan mimar 3 yıl sonra psikolojik sebepten suçu iÅŸlediÄŸi için serbest bırakılır. Hatta 2008 yılında milletvekili bile seçilir… Bu kaza CRM unsurunun tipik örneÄŸidir.
Derleyen : Dr. M.Çetingüç
Son Yorumlar