Yazar : Prof. Dr. Muzaffer Çetingüç
Yayınlanma tarihi : 16 Aralık 2013
https://www.airkule.com/yazar/DIRTY-DOZEN-INSAN-FAKTORLU-KAZA-NEDENLERININ-KARA-LISTESI/843/
https://www.airkule.com/yazar/DIRTY-DOZEN-INSAN-FAKTORLU-KAZA-NEDENLERININ-KARA-LISTESI-2/850/
1980’lerin sonu ve 1990’ların başında meydana gelen birçok uçuş kazası ve uçuş olayı bağlamında Kanada Taşımacılığı (Transport Canada), bakım hatalarına yol açabilen, kişilerin etkili ve güvenli hareketlerini kısıtlayan 12 insan faktörü tanımlamıştır. Uçak bakım çalışmalarındaki insan hatalarını sınıflandıran bu unsurlar “Dirty Dozen” olarak bilinir. Sadece uçak bakım teknisyenleri için değil, insan hatasının söz konusu olduğu tüm alanlarda geçerli olan bu liste iyi anlaşılıp içselleştirildiği takdirde, bir görevin en uçtaki uygulayıcılarının (sharp end-front line operators) takım çalışması, organizasyon ve kişisel faktörler arasındaki etkileşimi anlamalarını, kaza ya da olaylara yol açan sebepleri proaktif olarak kontrol etmelerini sağlayabilir.
1. İLETİŞİM EKSİKLİĞİ (Lack of Communication)
İletişim eksikliği; uçak kazalarıyla sonuçlanabilen insan faktörlerinden biridir. Yönetim, pilotlar, parça tedarikçileri, uçak bakım görevlileri vb. gibi insanlar arasında gerçekleşmesi gereken iletişim, potansiyel yanlış anlama ya da gözden kaçırmaları da içerir. İletişim sorunları, birden fazla kişinin aynı iş üstünde çalıştığı durumlarda özellikle geçerlidir. Araştırmalar, sözlü iletişimin ancak yüzde 30’unun algılandığını/anlaşıldığını kanıtlamıştır. Akılda kalanlar, genellikle ilk ve son söylenenlerdir. Bu nedenle önemli husus en önce söylenmeli ve sözün sonunda bir daha tekrarlanmalıdır. Konu çok önemli ise iletişim yazılı olarak yapılmalı ya da check-list kullanılmalı; varsayımlara göre davranılmamalıdır.
İletişimin kritik olduğu ve eksikliğinde problemlere yol açabilecek diğer bir durum ise uçaktaki vardiya değişikliği ya da merkez operatör değişikliğidir. Teknisyen tarafından kısmen tamamlanmış bir iş, bir sonraki görevliye transfer edilirken, uçak bakım prosedüründeki pek çok adım gözden kaçabilir. Vardiya değiştiren görevli, görevi devrettiği kişiye her ayrıntıyı açıklamalıdır ki iş doğru bir şekilde tamamlasın. Bu noktadaki herhangi bir iletişim eksikliği, bazı önemli işlerin “yapılmadan tamamlanmasıyla (!)” sonuçlanabilir.
2. RAHATLIK (Comlacency)
Bilgi ve tecrübe kazandıkça, aşırı rahatlık hissi ve tehlikeli bir kendine güven duygusu oluşabilir. Gamsızlık, halinden memnuniyet (‘şişman-budala-mutlu’) ve adam sendecilik, farkındalığın kaybolmasına neden olur. Sürekli tekrarlanan rutin işlerde bazı kontroller gözden kaçırılabilir, dikkate alınmaz ya da atlanabilir; çünkü o iş daha önce hatasız bir şekilde defalarca tekrarlanmıştır. İnsanın “görmeyi umduğu şeyi görme” eğilimi vardır. Bu süreçte çok önemli sinyaller gözden kaçabilir. Arızanın / problemin fark edilmemesi ve düzeltilmemesi, kaza ya da olayın gizli nedeni olabilir. Bir teknisyen ya da pilot, kendini check-list gibi bir kaynağa dayalı olmadan iş yaparken bulursa; bu, rahatlığa girişin bir işaretidir.
3. BİLGİ EKSİKLİĞİ (Lack of Knowledge)
Bilgi eksikliği, faciayla sonuçlanabilecek hatalara yol açabilen bir başka insan faktörüdür. Uçaktan uçağa değişebilen teknoloji farklılıkları, ya da bir uçaktaki yeni geliştirilmiş teknoloji ve prosedürleri bilmiyor olmak, güvenli uçuş için ciddi risk oluşturabilir. Bunu önlemek için yeterli teorik ve pratik eğitim yapılmalı ve bilgi seviyesi yükseltilmelidir. Bütün uygulamalar, talimatlarda açıkça belirtilen standartlara uygun olarak yapılmalı, şüphe duyulduğunda o uçakta deneyimli olan başka birine danışılmalıdır. Böyle biri ulaşılabilir değilse ya da danışılan kişi de prosedüre aşina değilse, üretici firmanın teknik temsilcisi ile bağlantıya geçilmelidir.
4. DİKKAT DAĞILMASI (Distraction)
Hangi işte olursa olsun dikkatin dağılması işleyişi bozabilir. Dikkatin kaydığı başka konudan tekrar aynı işe dönüldüğünde ise bazı detayların atlanması olasıdır. Bakım kaynaklı hataların yüzde 15’inin dikkat dağılması nedeniyle gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Dikkat dağılmaları, zihinsel ya da fiziksel olabilir. Uçak içinde ya da hangarda çalışırken bir dış etken (gürültü, telefon çağrısı, yemek arası, tartışma, vs) ile gelişebileceği gibi, zihinsel bir ilgi kayması (ailevi sorunlar, rahatsızlıklar, mali konular, vs) biçiminde de olabilir. Dikkat dağıldığında, gerçekte yapılan adımın daha ilerisinde olunduğu sanılabilir. İşgören, dikkatinin ne zaman dağıldığının farkına varmalı ve işin doğru bir şekilde devam ettiğinden emin olmalıdır. Dağılan dikkatin toparlanmasında iyi bir teknik, 3 adım geriye giderek işe o noktadan yeniden başlamaktır. Adım adım yazılı ve detaylı bir prosedürün kullanılması ve her adımdan sonra işaretleme yapılması işi kolaylaştırabilir.
5. EKİP ÇALIŞMASI EKSİKLİĞİ (Lack of Teamwork)
Ekip çalışması, yeterli iletişim ile bağlantılı olarak görevin birçok aşamasında gereklidir. Bakımcılar arasındaki bilgi paylaşımı, koordinasyon, vardiyalı görev değişimi, sorun giderme ve uçağı test etme aşamalarının hepsi, ekip çalışması atmosferinde daha iyi gerçekleşir. Ekip çalışması, birbirlerini gözlemleyerek ve iletişim kurarak faaliyetin içinde olan herkesi kapsar. Takımlar, işin içindeki tüm bireylerin nasıl davrandığına bağlı olarak kazanırlar ya da kaybederler. İşin ne olduğu, nasıl ve kim tarafından yapılacağı açıkça ortaya konulmalı; bunun herkes tarafından anlaşılıp onaylanması sağlanmalıdır.
6. AŞIRI YORGUNLUK (Fatigue)
Kazayla sonuçlanan birçok bakım hatasında aşırı yorgunluğun da rolü vardır. Yorgunluk zihinsel ya da fiziksel olabileceği gibi, duygusal yorgunluk şeklinde de olabilir. Bir kişi aşırı yorgun olduğunda zihinsel yetenekler, karar verme, reaksiyon süresi, koordinasyon, hız, kuvvet ve denge bozulur. Aşırı yorgunluk, dikkati göreve odaklama ve sürdürme kabiliyetini düşürür; kısa süreli bellek problemlerine de yol açabilir. Sonuçta hatalarda artışa, yargılama becerisinde düşüşe, karar vermede zayıflığa ve hatta hiç karar verememeye sebep olabilir.
Yorgunluğun temel sebeplerinden birisi uyku eksikliğidir. Kaliteli ve dinlendirici bir uyku yorgunluğun giderilmesinde ilaç gibidir. Stres ve aşırı çalışmak (work load) da yorgunluk sebebidir. Bazen aşırı hale gelmedikçe kişi yorgun olduğunu fark etmeyebilir, ama bu başkaları tarafından fark edilebilir ya da performans azalmasından anlaşılabilir. Aşırı yorgun kişilerin tek başına çalışmaları risklidir.
Yorgunluk, alkol etkisinde olma durumuyla benzerlik gösterir. Yorgun insan, (aynı alkollü bir kişi gibi) problemleri önemsiz görme, kendi becerilerini olduğundan daha iyi sanma yanılgısı içindedir. 17 saattir uyanık ve görevde olan bir teknisyen veya pilot, kanında yüzde 0.05 oranında alkol varmış gibi bir psikoloji içindedir. 24 saattir uyumayan birisi ise, kanında yüzde 0.1 alkol olan kişiyle eşdeğer durumdadır; daha kolay dikkati dağılır, daha düşük IQ seviyesinde gibi davranır…
Havacılıkta bakım teknisyenleri, (uçaklar gündüz daha çok uçtukları için) gece yoğun çalışan bir gruptur. Gece vardiyasında monotonluğun uyku getirici etkisini gidermek üzere uyarıcı içecek ve yiyecekler, aralıklı olarak kas germe hareketleri yararlı olur. Vardiyalı çalışan bakımcılar ve hava trafik kontrolörleri, görev öncesi veya sonrası yeteri kadar uyumalı ve düzenli egzersiz sayesinde yorgunluğun negatif etkilerini dengelemelidirler.
7. KAYNAK YETERSİZLİĞİ (Lack of Resources)
Kaynak (parça) yetersizliği, teknik dokümantasyon (el kitapları, diyagramlar) olmayışı ve kalitesiz malzemeler, ölümcül veya ölümcül olmayan kazalara sebep olabilir. İşe başlarken eksiklerin kontrolü ve giderilmesi gerekir. Eğer parça, doküman veya bilgi sağlanamıyorsa problemi görmezden gelmek yerine bir danışmana sorulmalı, teknik temsilciyle konuşulmalı veya üretici firmanın teknik yayın kısmıyla görüşülmelidir. Görev için uygun kaynaklar sağlandığında işin daha doğru yapılacağı açıktır.
8. BASKI (Pressure)
Şirketten (patron veya yönetici), pilottan, müşteriden, meslektaşlardan veya kişinin kendi içinden gelen baskılar olabilir. Sıkıntılar dile getirilmeli, yardım talep edilmeli; gerektiğinde ‘hayır’ denilebilmelidir. Bu tarz iş baskıları ekiplerin işlerini doğru bir şekilde yapma kapasitelerini etkiler.
Havayolu şirketlerinin de maruz kaldığı baskılar vardır: Yoğun uçuş programları, ekonomik sorunlar, artan maliyetler… Bu yüzden işlerin hızlı yürümesi, problemlerin bir an önce giderilmesi için baskı yaparlar. Organizasyonlar, operatörlerin üzerindeki zaman baskısının farkında olmalı ve bütün işlerin yönetilmesinde onlara yardımcı olmalıdır ki, emniyetli olarak hedefe ulaşılsın. Zaman baskısı söz konusu olsa bile kalite ve güvenlikten ödün verilmemeli ve tolere edilmemelidir. Zaman baskısının gereksiz hatalara yol açabileceğinin farkında olunmalı ve kişi kendi kendisine baskı uygulamamalıdır. “Eğer sırtınızda bir maymun varsa ve o maymun sizi yönetiyorsa, buna izin vermemeniz gerekir.”
9. KARARLI ISRARCILIK EKSİKLİĞİ (Lack of Assertiveness)
Kararlı ısrarcılık, kişinin duygularını, düşüncelerini, inançlarını karşısındakileri ikna edecek şekilde ve kendine güven içinde açıklaması ve de doğru bildiklerini gerçekleştirme bağlamında ısrarcı davranmasıdır. Bu, koşulları zorlayan bir girişkenlik olarak da tanımlanır ve pozitif bir davranış biçimidir; agresiflikle ilgisi yoktur. Bakım teknisyenleri, kontrolörler ve pilotlar, doğru olduğuna inandıkları bir konuda kararlı ısrarcılık içinde olmalıdırlar; bunun yapılmaması insanların hayatlarına mal olabilir. Kararlı ısrarcılık becerisine sahip yönetici ya da yardımcı, diğerleriyle konuşurken birden fazla problem varsa öncelikli olarak tek bir konuyu ele almalı ve fikirleri destekleyecek referansları kullanmalıdır; çünkü ancak bu şekilde başkalarını ikna edebilir. Yolunda gitmeyen durumları konuşmak gerektiğinde, girişkenlik ve kararlı ısrarcılık eksikliği birçok ölümcül kazaya yol açabilir. Bakım yöneticileri, kararlı ısrarcılık becerileri eksik olan kişileri bilmeli, onlara yol göstermeli, yeteneklerini ve deneyimlerini arttırmaya çalışmalıdır.
10. STRES, GERGİNLİK
Hava araçlarının bakımı, uçurulması ve uçuşun yönetimi, stresli bir iştir. Ticari olarak uçaklar para kazanılması için olabildiği ölçüde faal olmalı ve uçmalıdır. Bu da uçuşun iptal olmaması ve ertelenmemesi için kısa bir zaman dilimi içinde bakımın yapılmasını zorlamaktadır. Dinamik hızlı adım teknolojisi teknisyenlere stres yükler. Ayrıca karanlıkta çalışmak, dar alanlar, kaynak eksikliği ve uzun iş saatleri gibi diğer stres yaratan faktörler söz konusudur. Bakım faaliyetlerinde en büyük stres, işin yapılmasıdır. Eğer bakım işi doğru yapılmazsa trajediyle sonuçlanabilir.
Her bireyin farklı bir stresle başa çıkma yöntemi vardır; örneğin zaman baskısı altında çalışmak bir kişi için stres yaratırken, diğeri tarafından normal karşılanabilir; hatta farklı bir heyecan (challenge) olarak algılanabilir. Strese neden olan faktörler (stresörler) fiziksel, psikolojik ve fizyolojik olarak üç kategoriye ayrılır:
Fiziksel Stresörler:
Sıcaklık: Hangardaki yüksek sıcaklıklar kalp atışı ve terlemeyi arttırarak bedenin aşırı ısınmasına neden olur. Düşük sıcaklıklar ise bedenin üşümesine, zayıflık hissetmesine ve uyku haline neden olur.
Gürültü: Uçakların iniş ve kalkış gürültüleri, hangarlarda çalışan teknisyenlerin işe odaklanma ve konsantrasyonlarını zorlaştırır.
Aydınlatma: Yetersiz aydınlatma, teknik veri ve el kitabının okunmasını güçleştirir. Uçak içinde çalışırken yetersiz aydınlatma nedeniyle, bir parçayı kaybetme ya da yanlış onarım ihtimali artar.
Sınırlı Alanlar: Dar çalışma alanları, işi zorlaştırır.
Psikolojik Stresörler:
Ailevi sorunlar, yakınların hastalık ve ölümleri, rahatsızlıklar, işe ait problemler, ilişkide bulunulan kişiler arası zayıf ilişkiler, ekonomik sorunlar, vs. psikolojik stressörlerden bazılarıdır. Piyangodan büyük para kazanmak, terfi etmek ve tatile gitmek bile bir stres kaynağı olabilir.
İşe bağlı Stresörler: İşin nasıl yapılacağına ya da zamanında yapılıp yapılmayacağına ilişkin oluşabilecek aşırı kaygı, bakım sırasındaki performansı ve hızı engeller.
Ailevi sorunlar: Gergin aile ilişkileri, kavgalar, boşanma, vs. kişinin işini doğru yapmasını zorlaştırabilir.
Kişiler arası problemler: Üstlerle veya arkadaşlarla yanlış anlaşılmalardan kaynaklanan problemler, rekabet, mobbing, düşmanca bir iş çevresi algısına neden olabilir.
Fizyolojik Stresörler: Yorgunluk, düşük fiziksel kondisyon, yetersiz ve dengesiz beslenme, uyku eksikliği, vardiyalı çalışma, vs. performansın düşmesine neden olabilen unsurlardır. Stresle baş etmede ilk adım, stres yaratan faktörleri ve oluşan semptomları tanımaktır. Sonrasında yeterli düzeyde dinlenme, egzersiz, sağlıklı beslenme, alkollü içkilerin sınırlı tüketimi, tütünlü ürünlerden kaçınma gibi sağlıklı bir yaşam tarzı geliştirmek önerilmektedir.
Stresli durumlarda işe 5 dakika ara vermek, gevşemeye çalışmak, nefes egzersizleri yapmak yararlı olur.
11. FARKINDALIK EKSİKLİĞİ (Lack of Awareness)
Bir eylemin olası tüm sonuçlarını tanımada yetersizlik ve öngörü eksikliğidir. Aynı işi tekrarlı olarak yapmak (monotonluk), uyanıklığı azaltacağı gibi farkındalık eksikliğini de beraberinde getirir. Bu nedenle herhangi bir iş yapılırken, sanki ilk defa yapılıyormuş gibi ele alınmalıdır. Olayın ilerisini ve gerisini, ya da resmin tamamını görmek hedeflenmeli; bazı hataların başkaları tarafından fark edilmiş olabileceği ihtimali göz önüne alınarak yardım istenmeli, fikir sorulmalıdır.
12. NORMLAR (Norms)
Yazılı olmayan, dikte edilmiş ve genel olarak kabul görmüş olan alışılmış davranışlardır. Olumlu normlar da vardır, ama olumsuz normlar güvenlik standartlarını düşürebilir ve kaza oluşumuna sebebiyet verebilir. Normlar genellikle şüpheli ve belirsiz problemlerin çözülmesi için geliştirilmiştir. Şüpheli bir durumla karşılaşıldığında kişi, bir başkasının davranışını referans olarak kullanabilir. Bu süreç devam ettikçe grup normları gelişir ve yerleşir. Yeni gelenlerin grup normlarında değişiklik yapabilmeleri çok nadirdir. Bakımda kestirme yollar kullanmak, hafızadan çalışmak ya da prosedürleri izlememek, güvenli olmayan norm örnekleridir. Gruba yeni katılanlar, bu güvensiz normları eskilerden daha iyi fark edebilirler. Ancak yenilerin normlara yapacağı itirazlar hoş karşılanmayabilir. Rutin haline gelmiş güvenli olmayan normlar yerine, resmi prosedürleri kullanmak tercih edilmelidir.
Kaynaklar:
1. FAA AMT Handbook Addendum, Chapter 14: Human Factors
2. Transport Canada. Human Performance Factors for Elemantery Work and Servicing. TP14175E, (2003)
Son Yorumlar