8 Ocak 2003 günü Diyarbakır’da düşerek 75 kiÅŸinin ölümüne neden olan THY uçağı kazası, pilotu veya THY’yi temize çıkarmaya veya tersine karalamaya çalışan, bütün suçu sise veya ILS cihazı bulunmayışına, ya da uçakta cep telefonu kullanımına baÄŸlayan yorum ve yazıların yarattığı bilgi kirlenmesinin dışında deÄŸerlendirilmelidir. Havacılık Tıbbı DerneÄŸi, kazalarda insan faktörünün teknik konulardan çok daha önemli olduÄŸuna ve bu yönde yeterli çalışma yapılmadığına inanmaktadır.
Katı gerçek: Havacılıkta “uçak kendiliÄŸinden düşmez, onu bir düşüren vardır ve bu da genellikle pilottur.” Sis, ILS cihazı olmayışı gibi unsurlar bu kazanın tali nedenleridir; her uçuÅŸta benzeri olumsuz durumlarla karşılaşılabilir ama iyi eÄŸitilmiÅŸ bir pilot bu durumda kazadan baÅŸka yapabilecek bir ÅŸeyler bulur (meydan turu ile zaman kazanmak, iniÅŸin iptali, vs.) Kazada teknik nedenlere ağırlık verilmesine karşın, havacılık tıbbı açısından yaklaşıldığında ÅŸu olasılıklar kazayı açıklamakta daha önemli gibi görünmektedir:
a. Bu kazanın oluÅŸumunun sis içinde baÅŸlaması ve UlaÅŸtırma Bakanı tarafından, “pilotun pozisyonu hakkında tam olarak bilgi sahibi olmadığı ” yorumu yapılmış oluÅŸu, kazanın havacılık terminolojisinde durum muhakemesi kaybı (loss of situational awareness-LSA) denilen bir problemle ilgili olabileceÄŸi kanaati uyandırmıştır. Pilot sis içinde görüş referansı olmadan uçmakta, belki de sis arasından yeri görebileceÄŸi bir boÅŸluk aramakta iken gereÄŸinden fazla alçalmış, iniÅŸ takımı lambalarının sisteki yansıması görüşü daha da bozmuÅŸ, hatta yalancı bir tırmanış hissi vermiÅŸ de olabilir. Bu süreçte kule ve uçuÅŸ ekibi ile iletiÅŸimini sürdürmeye çalışan, çok kısa bir zaman diliminde karar vermek zorunda kalan pilot durum muhakemesini yitirmiÅŸ, uçaÄŸa yanlış kumanda vermiÅŸ olabilir… (Olay kaide dönüşünün hemen çıkışında olsaydı koriolis illüzyon da düşünülebilirdi.)
b. Olaya dışarıdan bakan, konuya yabancı bir göz bile, pilotun bu koşullarda inişi iptal etmesi gerektiğini düşünebilir. Pilot neden şansını fazla zorlamış ve riske girmiştir? Burada uçuş psikolojisi unsurları düşünülmelidir. Örneğin alışkanlık tuzağı: Aynı meydana daha önce (görerek) defalarca inebilmiş bir pilot için, bazen kuralları biraz zorlayarak veya risk alarak zor bir inişi başarıyla tamamlamak kendisine ve çevresindekilere karşı bilinçdışı mekanizmalarla bir hoşnutluk duygusu verebilir. Bu tatminin ötesinde, pilot bu işi gerçekten başarabileceğine de inanır.
c. Belki kazadan 5 dakika önce yolculara bir anket uygulansaydı, böylesine sisli bir havada pilotun koÅŸulları biraz zorlayarak iniÅŸi denemesi yönünde istek belirtecek kiÅŸiler belki de %70-80’lerde olacaktı. Tersine, pilotun iniÅŸi iptal edip Ä°stanbul’a dönme kararı aldığı yolculara iletilseydi, gene %70-80 gibi bir memnuniyetsizlik tepkisi gelecekti. Çünkü çoÄŸu insanın içinde “kendisine bir ÅŸey olmayacağı, hatta ölmeyeceÄŸi” gibi bir incinmezlik düşüncesi (invulnerability) vardır. Ayrıca iyi bir pilotun böyle zor zamanlarda ustalığını göstererek zoru yeneceÄŸine dair bir inanç vardır.
d. Burada “eve dönüş sendromu” olarak bilinen bir gizli etkenden de söz edilebilir. Yolcu ve mürettebatın 5 dakika sonra “hayırlısıyla” bitecek bir uçuÅŸ sonrası için planladıkları birçok iÅŸ olabilir (çocuÄŸunun yaÅŸ günü, eÅŸinin hastalığı, özlemler, ticari iÅŸler, vs.). Ä°niÅŸin iptali yüzünden geri dönmek, programların altüst olması, yeniden yolculuk sıkıntılarına girmek vs. bir hayal kırıklığı yaratır. Pilot bu manevi baskıyı daima sırtında hisseden kiÅŸidir ve onu risk almaya zorlayan görünmez nedenlerinden birisi de bu olabilir. Özgüveni yüksek ve kararlı bir pilot bunlara karşı koyabilmelidir.
Uçaklar sofistike elektronik-mekanik sistemleriyle mükemmellik sınırına ulaÅŸmıştır. Ama sistemin en zayıf halkası insandır. Bütün araÅŸtırmalar ve kaynaklar tüm kazaların % 70-80’inin insan faktörüne baÄŸlı olduÄŸunu göstermektedir. Bu oranın yarısı (% 52) ise karar verme hataları ile ilgilidir.
Havacılıkta hatalı karar vermenin alt unsurları:
* fizyolojik duyu yanılgıları (illüzyonlar) nedeniyle pozisyon algısının bozulması (disoryantasyon, vertigo),
* durum muhakemesi kaybı (LSA)
* psikolojik bozukluklar (aşırı güven, riske girme, maço tutumlar, kurallara uymama, yanlış alışkanlıklar, inisiyatif eksikliği, vs.)
* iletişim sorunları (CRM),
* dikkatsizlik, fiksasyon, idari ve lider hataları…
Şüphesiz hiçbir pilot kendi yaşamına da mal olan bir yanlış kararı bilerek-isteyerek vermez. İçkulak denge organının (vestibül) veya gözün bazı uçuş hareketleri yüzünden yanlış mesajlar üretmesi (illüzyonlar), pilotların zaman zaman karşılaştıkları ve önlemlerini bildikleri konulardır; ama bu hissi yaşarken onu yok saymak da çok zordur. Çaresi eğitimdir.
Ulaştırma ve Sağlık Bakanlıkları, THY, TALPA ve Üniversite Tıp Fakültelerinin Sorumlulukları ve Beklentiler:
Uçuş kazalarını sıfırlamak belki ütopyadır ama bilimsel yaklaşımlar ve eğitim ile bu hedefe yaklaşılabilir. Havacılık tıbbı bakış açısıyla sivil havacılıkta çeşitli oranlarda sorumlulukları olan kişilerin, daha çok bilim, daha çok eğitim, daha çok kontrol ilkesini göz ardı etmemeleri gerektiğine inanıyoruz.
Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç
Son Yorumlar