24 Aralık 2003 tarihli Hürriyet ve Sabah Gazetelerinde manÅŸetten verilen haberde, 7 Nisan 1999 saat 00.33’de vuku bulan uçak kazasının raporu açıklanmakta ve “Kabin Görevlileri Dikkat Dağıttı” baÅŸlığı kullanılmakta idi.
OLAY: THY’nin Boeing 737-400 tipi Trakya uçağı, Adana Havaalanından kalkışından 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. Uçak Suudi Arabistan-Cidde’ye hacıları almak üzere 2 pilot (Kaptan Kıvılcım Tuncer, Ä°kinci pilot Sami BezcioÄŸlu) ve 4 mürettebat ile yolcusuz olarak havalanmıştı. Gazetelerde saniye saniye verilmiÅŸ olan ses kayıtları, hosteslerin yalvarmalarını, paniklerini ve kaptanın ikinci pilota, “aman aÄŸabey, gittik, gidiyoruz, bas..” gibi konuÅŸmalarını yansıtmaktadır. SHGM UçuÅŸ Standartları Daire BÅŸk. Haydar Yalçın baÅŸkanlığındaki kurulun hazırladığı raporda, “kokpitte bulunan hosteslerin pilotların dikkatini dağıtması ile buzlanma önleyici pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulmamış olmasının kazaya neden olduÄŸu,” bildirilmektedir.
YORUM: Olaya havacılık tıbbı bakış açısıyla yaklaşıldığında, aşağıdaki unsurların kazayı hazırladığı anlaşılmaktadır:
1. UçuÅŸ DisiplinsizliÄŸi: Kalkış öncesi yapılması gereken hazırlıklarda çeklist’e uyulmamış, bir gece uçuÅŸunda pilota hızını bildirecek olan pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulması unutulmuÅŸ, kaptan tarafından da bu hata fark edilmemiÅŸtir (Alışkanlık tuzağı). Pilotlar dışındaki kiÅŸilerin (hostesler) kalkış ve iniÅŸ safhalarında kokpitte bulundurulması ayrı bir disiplinsizliktir. Kritik durumlarda uçaÄŸa kumanda etmeyen kiÅŸilerin panik yaratmaları ve pilotların dikkatlerini dağıtmaları olasılığı bu kazada kanıtlanmıştır.
2. Liderlik: Kaptan pilot, uçağa kumanda etmekte olan ikinci pilottan askeri geçmişi itibariyle daha kıdemsizdir ve kazanın oluşum sürecindeki diyaloglarında, kaptanın bu hiyerarşik statü karmaşasını aşamadığı, çekingen davrandığı ve o anki kritik pozisyonun gerektirdiği otoriteyi sağlayamadığı görülmektedir. Yaşı ve geçmişte kalan askeri kıdemi ne olursa olsun, kaptan pilot bu uçaktaki en tecrübeli, en yetkili ve en sorumlu kişi olup böyle bir durum daha başlangıçta müdahale etmeyi gerektirirdi. Olayın kazasız atlatılması halinde, titiz davranışının saygısızlık, korkaklık gibi değerlendirilip eleştirileceği endişesi kaptanı müdahaleden alıkoymuş olabilir; ama zaten iyi bir lider bunları aşabilen, uçuş güvenliği adına yaptıklarının ardında cesaretle durabilen kişidir.
3. Ustalık (mastery): İkinci pilotun askeri uçuculuktan ayrıldıktan sonra 8-10 yıl uçmamasının, bazı uçuş becerilerini azaltmış olması muhtemeldir. Belki de usta ve tecrübeli bir pilot, uçak dalışta iken birden çekerse perdövites olabileceğini, bunun yerine belki de dalışta hız arttırıp daha sonra çekerek uçağı da kendilerini de kurtarabileceğini düşünebilirdi.(Buna benzer başka spekülasyonlar da ileri sürülebilir.) Buna karşılık kokpitte paniğe kapılmadan son ana kadar kendince çaba gösteren en soğukkanlı kişinin ikinci pilot olduğu da, bir pozitif tutum olarak ses kayıtlarından anlaşılmaktadır; ancak bu olumlu davranış diğer hataları bastırmaya yetmemiştir.
4. Karar Verme: Eğitim, tecrübe, dikkat, kurallara uyma ve liderlik unsurları, seri ve doğru karar vermeyi kolaylaştırır. Bu kazada ikinci pilot da, kaptan pilot da maalesef karar verme hataları yapmışlardır.
SONUÇ: Bu bir CRM ve LSA kazası gibi görünmektedir. CRM, UçuÅŸ Ekibi (Kokpit) Kaynakları Yönetimi anlamına gelen bir kavram olup, “Crew (Cockpit) Resources Management” sözcüklerinden yapılmış bir kısaltmadır. Yani kokpit içindeki mürettebat gerek birbirleriyle olan iliÅŸkilerinde, gerekse uçuÅŸun idaresinde disiplin ve koordinasyonu yitirmiÅŸler, yaklaÅŸan kazanın paniÄŸini yaÅŸayan hosteslerin telaşı pilotların uçuÅŸa konsantrasyonunu bir ölçüde bozup doÄŸru karar vermelerini engellemiÅŸ; kaptan otoritesini, ikinci pilot da ustalığını kullanamamıştır. LSA ise, Durum Muhakemesi Kaybı anlamına gelen “Loss of Situational Awareness” sözcüklerinin ilk harflerinden türetilmiÅŸ bir kavramdır. Bu olayda pilot, dış görüş referansının bulunmadığı bir ortamda alet uçuÅŸu yaparken, pitostatik sistem devre dışı olduÄŸundan, altimetre, varyometre ve sürat saatinden veri alamamış, yani hızını ve irtifayı bilmeden (veya yanlış bilgilerle) ve durum cayrosunu doÄŸru deÄŸerlendiremeden uçmaya çalışmıştır. Sonuçta vertigo olmadan oryantasyonunu kaybetmiÅŸ olan pilot, anormal durumdaki uçaÄŸa yanlış kumanda vermiÅŸtir. Bu kazanın faturası 6 can, bir uçak ve ulusal bir havayolu ÅŸirketimize duyulan güvenin bir parça azalmasıdır.
Havacılık Tıbbı DerneÄŸi olarak, Trakya uçağı kazasının oluÅŸ nedenlerinin örtbas edilmemesini, UlaÅŸtırma Bakanlığı tarafından hataların açıkça ve resmen ortaya konulmuÅŸ bulunmasını takdirle karşılıyoruz. Ancak bu raporun hazırlanmasının herhangi bir aÅŸamasında, kazadaki insan faktörünü deÄŸerlendirmek amacıyla bir uçuÅŸ doktorunun fikrinin alındığını sanmıyoruz. Bu eÄŸitimi almış hekimler artık Bakanlıkta da, THY bünyesinde de kadrolu personel olarak görevde bulunmakta iken, kaza sonrasında yardımlarını talep etmemenin mazereti olamaz. Ayrıca bir kaza raporunda mutlaka toksikopatolojik inceleme sonucu da yer almalıdır; pilotların gıda zehirlenmesi, alkol veya ilaç etkisi altında olup olmadıklarının tayini gerekir. FAA’da rutin olan bu inceleme için mutlaka JAA direktifi mi gerekir, yoksa sivil havacılık otoritelerimizin inisiyatif kullanmalarının önünde bir engel mi vardır? Kaybedilen can, mal ve itibar hepimizindir.
Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç
Son Yorumlar